各省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局）、衛(wèi)生計(jì)生委、公務(wù)員局，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)人事（干部）部門：

為進(jìn)一步提高公務(wù)員錄用體檢工作科學(xué)化、規(guī)范化水平，人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家公務(wù)員局組織醫(yī)學(xué)專家對(duì)《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）和《公務(wù)員錄用體檢操作手冊(cè)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《操作手冊(cè)》）部分內(nèi)容進(jìn)行了修訂，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、將《標(biāo)準(zhǔn)》第一條修訂為：風(fēng)濕性心臟病、心肌病、冠心病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病，不合格。先天性心臟病不需手術(shù)者或經(jīng)手術(shù)治愈者，合格。

遇有下列情況之一的，排除病理性改變，合格：

（一）心臟聽診有雜音；

（二）頻發(fā)期前收縮；

（三）心率每分鐘小于50次或大于110次；

（四）心電圖有異常的其他情況。

二、將《標(biāo)準(zhǔn)》第二條修訂為：血壓在下列范圍內(nèi)，合格：收縮壓小于140mmHg；舒張壓小于90mmHg。

三、將《標(biāo)準(zhǔn)》第三條修訂為：血液系統(tǒng)疾病，不合格。單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性高于90g／L、女性高于80g／L，合格。

四、將《標(biāo)準(zhǔn)》第六條修訂為：慢性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等嚴(yán)重慢性消化系統(tǒng)疾病，不合格。胃次全切除術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，合格。

五、將《標(biāo)準(zhǔn)》第七條修訂為：各種急慢性肝炎及肝硬化，不合格。

六、將《標(biāo)準(zhǔn)》第八條修訂為：惡性腫瘤，不合格。

七、將《標(biāo)準(zhǔn)》第九條修訂為：腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎功能不全，不合格。

八、將《標(biāo)準(zhǔn)》第十九條修訂為：雙眼矯正視力均低于4.8（小數(shù)視力0.6），一眼失明另一眼矯正視力低于4.9（小數(shù)視力0.8），有明顯視功能損害眼病者，不合格。

九、將《標(biāo)準(zhǔn)》第二十條修訂為：雙耳均有聽力障礙，在使用人工聽覺(jué)裝置情況下，雙耳在3米以內(nèi)耳語(yǔ)仍聽不見(jiàn)者，不合格。

十、《操作手冊(cè)》根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》上述條文修訂情況作了相應(yīng)修訂。

本通知自2017年1月1日起實(shí)施。各地各部門要認(rèn)真執(zhí)行修訂后的《標(biāo)準(zhǔn)》和《操作手冊(cè)》，切實(shí)做好公務(wù)員錄用體檢工作。在具體工作中，遇有問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋中央公務(wù)員主管部門和衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門。

人力資源社會(huì)保障部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 國(guó)家公務(wù)員局

2016年12月30日

《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

第一條 風(fēng)濕性心臟病、心肌病、冠心病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病，不合格。先天性心臟病不需手術(shù)者或經(jīng)手術(shù)治愈者，合格。

遇有下列情況之一的，排除病理性改變，合格：

（一）心臟聽診有雜音；

（二）頻發(fā)期前收縮；

（三）心率每分鐘小于50次或大于110次；

（四）心電圖有異常的其他情況。

第二條 血壓在下列范圍內(nèi)，合格：收縮壓小于140mmHg；舒張壓小于90mmHg。

第三條 血液系統(tǒng)疾病，不合格。單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性高于90g／L、女性高于80g／L，合格。

第四條 結(jié)核病不合格。但下列情況合格：

（一）原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎，臨床治愈后穩(wěn)定1年無(wú)變化者；

（二）肺外結(jié)核?。耗I結(jié)核、骨結(jié)核、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等，臨床治愈后2年無(wú)復(fù)發(fā)，經(jīng)?？漆t(yī)院檢查無(wú)變化者。

第五條 慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘，不合格。

第六條 慢性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等嚴(yán)重慢性消化系統(tǒng)疾病，不合格。胃次全切除術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，合格。

第七條 各種急慢性肝炎及肝硬化，不合格。

第八條 惡性腫瘤，不合格。

第九條 腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎功能不全，不合格。

第十條 糖尿病、尿崩癥、肢端肥大癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，不合格。甲狀腺功能亢進(jìn)治愈后1年無(wú)癥狀和體征者，合格。

第十一條 有癲癇病史、精神病史、癔病史、夜游癥、嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥（經(jīng)常頭痛頭暈、失眠、記憶力明顯下降等），精神活性物質(zhì)濫用和依賴者，不合格。

第十二條 紅斑狼瘡、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種彌漫性結(jié)締組織疾病，大動(dòng)脈炎，不合格。

第十三條 晚期血吸蟲病，晚期血絲蟲病兼有橡皮腫或有乳糜尿，不合格。

第十四條 顱骨缺損、顱內(nèi)異物存留、顱腦畸形、腦外傷后綜合征，不合格。

第十五條 嚴(yán)重的慢性骨髓炎，不合格。

第十六條 三度單純性甲狀腺腫，不合格。

第十七條 有梗阻的膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石，不合格。

第十八條 淋病、梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、尖銳濕疣、生殖器皰疹，艾滋病，不合格。

第十九條 雙眼矯正視力均低于4.8（小數(shù)視力0.6），一眼失明另一眼矯正視力低于4.9（小數(shù)視力0.8），有明顯視功能損害眼病者，不合格。

第二十條 雙耳均有聽力障礙，在使用人工聽覺(jué)裝置情況下，雙耳在3米以內(nèi)耳語(yǔ)仍聽不見(jiàn)者，不合格。

第二十一條 未納入體檢標(biāo)準(zhǔn)，影響正常履行職責(zé)的其他嚴(yán)重疾病，不合格。

公務(wù)員錄用體檢操作手冊(cè)
（試 行）

第1篇  體檢項(xiàng)目及操作規(guī)程

公務(wù)員錄用體檢包括以下各科檢查項(xiàng)目。體檢中如果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性體征不能確定疾病性質(zhì)需要進(jìn)一步檢查確診的，可由主檢醫(yī)生根據(jù)具體情況適當(dāng)增加檢查項(xiàng)目，以便明確診斷并作出是否合格的體檢結(jié)論。

1 臨床檢查

1.1 一般檢查

1.1.1 人體測(cè)量

1）身高：受檢者脫鞋，立正姿勢(shì)站于身高計(jì)平板上，枕部、臀部、足跟三點(diǎn)緊靠標(biāo)尺，頭正，兩眼平視，身高計(jì)水平尺緊貼頭頂，以厘米（cm）為單位記錄。

2）體重：檢查前應(yīng)將體重計(jì)校正到零點(diǎn)，受檢者應(yīng)脫去上衣外套（留襯衣），自然平穩(wěn)地站立于體重計(jì)踏板中央，防止搖晃或施壓，以公斤（kg）為單位記錄。

1.1.2 血壓測(cè)量

使用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)是測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確的重要因素。必須按要求對(duì)該設(shè)備定期檢定和維護(hù)，才能保證測(cè)量的正確。根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南（2013年修訂版）要求，選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。目前臨床上仍普遍采用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)量。鑒于我國(guó)對(duì)電子血壓計(jì)是否經(jīng)過(guò)上述國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證尚缺乏有效監(jiān)管，加上目前市場(chǎng)上的電子血壓計(jì)良莠不齊，故其準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。

名詞解釋：BHS（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)）、AAMI（美國(guó)醫(yī)療器械檢測(cè)協(xié)會(huì)）。

目前，水銀柱式血壓計(jì)多年來(lái)的應(yīng)用結(jié)果令人信服。鑒于血壓值的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到體檢結(jié)論，因此，目前階段診室血壓還是應(yīng)使用水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。

1）測(cè)量前準(zhǔn)備：因血壓易受多種因素影響，所以受檢考生在安靜環(huán)境下至少休息5分鐘再進(jìn)行測(cè)量。

2）檢查體位：受檢者取坐位。

3）檢測(cè)方法：選用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的汞柱式血壓計(jì)，水銀柱液面應(yīng)與零點(diǎn)平齊。測(cè)量右上肢血壓。右上肢裸露、伸直并輕度外展放在桌面上，肘部與心臟同高。臂下可放棉墊支撐，手掌向上，袖帶平整縛于右上臂，不可過(guò)緊或過(guò)松，使袖帶氣囊中部對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈部位，袖帶下緣在肘窩上2～3 厘米處。將聽診器胸件（不能用鐘型件）放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，但不應(yīng)插入袖帶下，壓力適度，用右手向氣囊內(nèi)注氣。

4）最高充氣壓：袖帶充壓至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高20～30mm Hg，然后放氣，使水銀柱緩慢下降，放氣速度約為2mm Hg/s。聽到的第1次聲響的汞柱數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的汞柱數(shù)值為舒張壓。

5）血壓讀數(shù)：取水銀液面頂端，平視刻度值，且尾數(shù)只能取為偶數(shù)，記錄單位為mm Hg。

1.2 內(nèi)科檢查

1.2.1 病史搜集  含既往病史、個(gè)人史、家族史、不適癥狀，應(yīng)按系統(tǒng)順序，邊查邊問(wèn)，重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)經(jīng)正規(guī)醫(yī)院確診的慢性病、精神疾病及傳染病史等，目前用藥情況及治療效果。

1.2.2 心臟檢查  含望診、觸診、叩診、聽診，以叩診及聽診為主，對(duì)于判斷有無(wú)器質(zhì)性心臟病以及心臟病的病因、性質(zhì)、部位、程度等，均具有重要意義。結(jié)合心電圖及X線、超聲心動(dòng)圖等檢查，常可對(duì)許多心臟病作出初步的診斷。

1）檢查體位：受檢者取平臥位，在安靜狀態(tài)下進(jìn)行。二尖瓣區(qū)有可疑病理性雜音時(shí)，可取左側(cè)臥位，用鐘型胸件聽診最為清楚。

2）望診：觀察心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍、節(jié)律、頻度有無(wú)異常，心前區(qū)外形，同時(shí)還應(yīng)注意觀察受檢者一般情況，注意有無(wú)發(fā)紺、蒼白、杵狀指、生長(zhǎng)發(fā)育異常等。

3）觸診：注意心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)弱及有無(wú)震顫，有無(wú)心包摩擦感。依震顫出現(xiàn)的時(shí)間可分為收縮期、舒張期及連續(xù)性震顫，結(jié)合震顫出現(xiàn)的部位判斷其臨床意義（見(jiàn)表1）。

表1 心臟各種震顫的臨床意義

出現(xiàn)時(shí)間	出現(xiàn)部位	提示疾病
收縮期 舒張期 連續(xù)性	胸骨右緣第二肋間 胸骨左緣第二肋間 胸骨左緣第三、四肋間 心尖部 胸骨左緣第二肋間及其附近	主動(dòng)脈瓣狹窄 肺動(dòng)脈瓣狹窄 室間隔缺損 二尖瓣狹窄 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

4）叩診：用指指叩診法，沿肋間由外向內(nèi)、自上而下為序進(jìn)行，用力要均勻。心界擴(kuò)大者應(yīng)進(jìn)行測(cè)量，從胸骨中線量至各肋間濁音開始點(diǎn)，用尺測(cè)量不得隨胸壁彎曲，應(yīng)取其直線距離。

5）聽診：按二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）、三尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)的順序進(jìn)行，還應(yīng)特別注意聽診胸骨左緣，以防先天性心臟病雜音漏診。聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等。

①心率：心律勻齊時(shí)最少數(shù)15秒，心律不齊時(shí)最少數(shù)60秒。正常成人心率為60～100次/min，超過(guò)100次/min為心動(dòng)過(guò)速，低于60次/min為心動(dòng)過(guò)緩。

②心律：如果有早搏，應(yīng)記錄每分鐘幾次；如果心律紊亂無(wú)規(guī)律，應(yīng)結(jié)合心電圖予以記錄。

③心音：注意有無(wú)異常心音，如心音亢進(jìn)、心音減弱、額外心音、心音分裂等。

④雜音：分為生理性雜音（功能性雜音）和病理性雜音（器質(zhì)性雜音）。聽診發(fā)現(xiàn)雜音，應(yīng)根據(jù)雜音的部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、長(zhǎng)短、出現(xiàn)時(shí)間、傳導(dǎo)情況及其隨體位、呼吸的變化情況等進(jìn)行判定。

心臟收縮期雜音強(qiáng)度分級(jí)見(jiàn)表2。生理性收縮期雜音，一般心尖區(qū)不超過(guò)2級(jí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)不超過(guò)3級(jí)，主動(dòng)脈瓣區(qū)不超過(guò)1級(jí)，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣，局限不傳導(dǎo)。舒張期雜音均屬病理性，雜音響度僅分為輕度或響亮。生理性與病理性收縮期雜音鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表3。

表2 心臟收縮期雜音強(qiáng)度分級(jí)

級(jí)別	雜音特點(diǎn)	震顫
1 2 3 4 5 6	很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到，易被忽略 較易聽到，不太響亮 明顯的雜音，較響亮 雜音響亮 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到 雜音震耳，即使聽診器距胸壁一定距離亦可聽到	無(wú) 無(wú) 無(wú)或可能有 有 明顯 強(qiáng)烈

表3 心臟生理性與病理性收縮期雜音鑒別要點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)	生理性雜音	病理性雜音
雜音部位 出現(xiàn)時(shí)間 雜音強(qiáng)度 雜音性質(zhì) 傳導(dǎo)范圍 易變性 心臟形態(tài)	多在二尖瓣或肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū) 發(fā)生于收縮早期，不掩蓋第一音 一般不超過(guò)2級(jí) 柔和，吹風(fēng)樣 一般比較局限 易變化，時(shí)有時(shí)無(wú)，受呼吸、體位變化的影響 正常	各瓣膜聽診區(qū) 占收縮期的大部分或全部，掩蓋第一音常在3級(jí)以上（主動(dòng)脈瓣區(qū)超過(guò)1級(jí)） 多粗糙，吹風(fēng)樣或雷鳴樣 傳導(dǎo)范圍較廣 持久存在，變化較小，多不受呼吸、體位變化的影響 可有心房或心室增大

1.2.3 肺部檢查  主要檢查方式為望診、叩診、聽診，以聽診為主。

1）檢查體位：受檢者取坐位或仰臥位。

2）望診：觀察胸廓是否對(duì)稱、有無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)是否均勻一致，胸部皮膚有無(wú)靜脈曲張、皮疹、蜘蛛痣等。

3）叩診：自肺尖開始，由上而下，兩側(cè)對(duì)稱部位比較。正常肺的清音區(qū)如果出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)，提示肺、胸、膈或胸壁的病理改變。

4）聽診：由肺尖開始，自上而下，先胸后背，兩側(cè)對(duì)稱部位比較，注意呼吸音的強(qiáng)弱，有無(wú)干、濕啰音及胸膜摩擦音等，必要時(shí)結(jié)合放射科檢查進(jìn)一步明確診斷。

1.2.4 腹部檢查  主要檢查方式為望診、觸診，以觸診為主。

1）檢查體位：受檢者取仰臥位，雙腿屈起并稍分開，使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。

2）望診：觀察腹部有無(wú)膨隆、皮疹、腹壁靜脈曲張等。

3）觸診：檢查者站立于受檢者右側(cè)，用右手以輕柔動(dòng)作按順序觸診腹的各部。檢查一般從左下腹開始，按逆時(shí)針?lè)较蝽樞蜻M(jìn)行，注意腹壁的緊張度、有無(wú)壓痛、反跳痛以及包塊等。觸到包塊時(shí)需注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)壓痛、搏動(dòng)以及活動(dòng)度情況，注意將正常情況與病理性包塊區(qū)別開來(lái)。

①肝臟檢查：在右鎖骨中線上由髂前上棘平面開始深觸診，囑受檢者深呼吸，當(dāng)呼氣時(shí)，指端壓向深部；吸氣時(shí)，施壓的指端于原位向肋緣方向觸探，如此自下而上，順序上移。如果肝臟增大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。隨后在劍突下觸診。注意肝臟大小、硬度、邊緣厚薄、表面光滑度，以及有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛、肝區(qū)叩擊痛等。

肝臟軟硬度判定：質(zhì)軟，口唇樣硬度；質(zhì)韌，鼻尖樣硬度；質(zhì)硬，前額樣硬度。

對(duì)肝大者應(yīng)注意肝上界有無(wú)移位，并分別測(cè)量肝緣與肋緣、肝緣與劍突根部的距離，注意是否伴有脾臟、淋巴結(jié)腫大及其他伴隨體征，如消瘦、黃疸、腹水、水腫等，并做進(jìn)一步檢查以明確診斷。

②脾臟檢查：取仰臥位或右側(cè)臥位，多用雙手觸診法。左手掌置于受檢者左腰部第 7～10 肋處，試將脾臟從后向前托起，右手掌平放于腹部，與肋弓呈垂直方向，隨受檢者的深呼吸，有節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓，進(jìn)行脾臟觸診。如果脾臟增大明顯，應(yīng)按三線測(cè)量。觸及脾臟時(shí)，不僅要注意大小，還要注意其邊緣厚薄、硬度、有無(wú)壓痛或叩擊痛、表面是否光滑等。

脾臟軟硬度判定：同肝臟軟硬度判定。

1.2.5 神經(jīng)系統(tǒng)檢查  主要以詢問(wèn)病史及視診觀察為主。病史在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要位置，應(yīng)詳細(xì)搜集，并著重詢問(wèn)精神疾病史、神經(jīng)疾病史及遺傳病家族史等。注意有無(wú)肌肉萎縮、震顫、步態(tài)異常等體征。必要時(shí)可進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如淺反射、深反射、肌力、肌張力檢查等。

1.3 外科檢查

1.3.1 病史搜集  主要記錄受檢者曾經(jīng)做過(guò)何種重大手術(shù)或外傷史情況，名稱及發(fā)生的時(shí)間，目前功能情況。

1.3.2 皮膚檢查  主要觀察有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、潰瘍、腫物等異常情況，有無(wú)慢性、泛發(fā)性、傳染性或難以治愈的皮膚病。

1.3.3 淺表淋巴結(jié)檢查

1）檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處，應(yīng)依次檢查，以防遺漏。

2）檢查內(nèi)容：淋巴結(jié)腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連融合，局部皮膚有無(wú)紅腫，并應(yīng)注意尋找有無(wú)引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。

1.3.4 頭顱檢查  觀察有無(wú)顱骨缺損、凹陷、腫塊、畸形等異常，頭部運(yùn)動(dòng)是否正常，有無(wú)活動(dòng)受限及頭部不隨意顫動(dòng)等?？山Y(jié)合病史詢問(wèn)進(jìn)行。

1.3.5 甲狀腺檢查

1）視診：除生理性腫大（例如在青春期、妊娠及哺乳期可略增大）外，正常人的甲狀腺是看不見(jiàn)和摸不到的。如果腫大，應(yīng)注意其大小、形狀、對(duì)稱性以及隨吞咽動(dòng)作的活動(dòng)性。

2）觸診：醫(yī)師立于受檢者背后，雙手拇指放在其頸后，用其他手指從甲狀腺軟骨向兩側(cè)觸摸；也可站在受檢者面前以右手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩旁觸診，同時(shí)讓其作吞咽動(dòng)作，注意甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面情況（光滑或呈結(jié)節(jié)感）、壓痛、局部有無(wú)震顫及血管雜音、甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地、形狀及活動(dòng)度等。

3）甲狀腺腫大的分度：甲狀腺腫大可分三度。Ⅰ度，不能看出腫大但能觸及者；Ⅱ度，能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者；Ⅲ度，超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者。

4）甲狀腺腫大的分型：彌漫型，甲狀腺呈均勻性腫大，摸不到結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)型，在甲狀腺上摸到1個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)；混合型：在彌漫腫大的甲狀腺上，摸到1個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)。

1.3.6 乳腺檢查

1）檢查體位：受檢者一般取坐位，必要時(shí)也可結(jié)合仰臥位檢查。

2）視診：觀察乳腺外形是否對(duì)稱（如果不對(duì)稱，應(yīng)查明原因），是否有局限性隆起或凹陷，乳頭有無(wú)內(nèi)陷、糜爛或異常分泌物，乳腺皮膚有無(wú)紅腫、靜脈曲張、潰瘍、酒窩狀改變或桔皮樣變。

3）觸診：檢查者手指和手掌平置在乳腺上，輕施壓力，可先從左乳腺外上象限開始，順時(shí)針?lè)较蛴蓽\入深進(jìn)行觸診，觸診檢查應(yīng)包括乳腺外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個(gè)象限及中央（乳暈部）共5個(gè)區(qū)，以同樣方法逆時(shí)針?lè)较驒z查右側(cè)乳腺。應(yīng)著重觀察有無(wú)乳腺腫塊，腫塊的部位、外形、數(shù)目、大小、質(zhì)地、邊界、觸痛、活動(dòng)度，與周圍皮膚組織是否粘連；以手指輕壓乳暈周圍，注意有無(wú)乳頭溢液及溢液的性質(zhì)（血性、漿液性、棕色液、無(wú)色透明或乳汁樣等）；腋窩淋巴結(jié)是否腫大，若觸及腫大淋巴結(jié)，應(yīng)明確數(shù)目、大小、軟硬度、活動(dòng)度及是否相互融合等。

對(duì)男性應(yīng)觀察其乳腺發(fā)育情況，觸診時(shí)注意有無(wú)異常腫物。

1.3.7 脊柱、四肢關(guān)節(jié)檢查

1）脊柱：受檢者需充分暴露背部，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎、后凸或前凸，脊椎活動(dòng)度，有無(wú)活動(dòng)受限及畸形，有無(wú)壓痛及叩擊痛等。

2）四肢關(guān)節(jié)：檢查時(shí)應(yīng)充分暴露被檢部位，注意雙側(cè)對(duì)比，觀察四肢的外形及功能，步態(tài)，肢體活動(dòng)情況，有無(wú)關(guān)節(jié)畸形或功能障礙，下肢有無(wú)水腫、靜脈曲張、色素沉著或潰瘍等。

1.3.8 外生殖器檢查  此項(xiàng)檢查主要針對(duì)男性；女性生殖器的檢查列入婦科檢查項(xiàng)目。

注意有無(wú)發(fā)育異常、畸形、疝、精索靜脈曲張、鞘膜積液、睪丸結(jié)節(jié)、附睪結(jié)節(jié)、腫物及性病等。

精索靜脈曲張的判定：輕度，陰囊外觀正常，拉緊陰囊皮膚時(shí)可見(jiàn)陰囊內(nèi)有少數(shù)靜脈曲張，腹壓增加時(shí)靜脈無(wú)明顯增粗，觸診靜脈壁柔軟；中度，未拉緊陰囊皮膚時(shí)即見(jiàn)靜脈曲張，腹壓增加時(shí)靜脈稍增粗，觸診靜脈壁柔軟、迂曲、稍膨脹；重度，未拉緊陰囊皮膚時(shí)即可見(jiàn)陰囊內(nèi)靜脈成團(tuán)狀迂曲、怒張，觸診靜脈壁粗硬、肥厚或伴有患側(cè)睪丸萎縮。

1.3.9 肛診檢查  包括肛門視診和直腸指診。

1）肛門視診：受檢者取膝胸位，檢查者以兩手拇指將兩側(cè)臀部輕輕分開，觀察有無(wú)肛周感染、肛裂、肛瘺、直腸脫垂及痔瘡。

2）直腸指診：受檢者取膝胸位，檢查時(shí)，囑受檢者保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張。檢查者右手戴一次性手套，食指涂以潤(rùn)滑劑，在受檢者深呼吸時(shí)緩慢插入肛門內(nèi)進(jìn)行檢查，著重注意有無(wú)肛管、直腸腫塊及潰瘍。指診完畢，醫(yī)師應(yīng)查看指套有無(wú)血性或膿性分泌物。

對(duì)男性受檢者同時(shí)注意檢查前列腺的大小、形狀、質(zhì)地、壓痛、光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié)等。

注意：對(duì)外科陽(yáng)性體征的描述，例如發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)、腫物等，描述應(yīng)統(tǒng)一以厘米（cm）為單位，而不能用比喻的方法，如蠶豆大等。

1.4 眼科檢查

視功能包括視力、色覺(jué)、視野、暗適應(yīng)、立體視覺(jué)等，在公務(wù)員錄用體檢中，只有視力及色覺(jué)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

1.4.1 視力檢查  包括裸眼視力和矯正視力。

1）檢查方法：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行檢查，按5分記錄法記錄檢查結(jié)果。按常規(guī)先查右眼后查左眼，分別記錄右眼、左眼視力。

視力檢查由大視標(biāo)或酌情從任何一行開始，每個(gè)視標(biāo)辨認(rèn)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5秒，受檢者能順利認(rèn)出2～3個(gè)視標(biāo)即可指認(rèn)下一行視標(biāo)，記錄最佳視力，最佳一行必須確認(rèn)該行中半數(shù)以上視標(biāo)。如果在5米處不能辨認(rèn)4.0時(shí)，受檢者應(yīng)向視力表走近，根據(jù)走近距離（受檢者距視力表的距離），對(duì)照“視力小數(shù)記錄折算5分記錄對(duì)照表”（見(jiàn)附錄B）記錄視力。如果走近距視力表1米處仍不能辨認(rèn)4.0時(shí)，則檢查指數(shù)（CF），檢查者伸出不同數(shù)目的手指，囑受檢者說(shuō)明有幾個(gè)手指，距離從1米開始，逐漸走近，直到能正確辨認(rèn)為止，記錄為CF/距離，例如CF/30厘米。如果在5厘米處仍不能識(shí)別手指，則檢查手動(dòng)（H米），檢查者的手在受檢者眼前擺動(dòng)，能識(shí)別者記錄為H米。如果眼前手動(dòng)也不能識(shí)別，則檢查光感（LP），檢查者在5米處用手電筒照射受檢眼，測(cè)試有無(wú)光亮，逐漸走近，有光亮記錄為LP/距離，如LP/3 米，無(wú)光亮則記錄為無(wú)光感（NLP）。

裸眼視力達(dá)標(biāo)（4.9以上）者不必再查矯正視力。戴眼鏡或隱形眼鏡者，可直接檢查矯正視力；未戴眼鏡者可通過(guò)串鏡（列鏡）檢查矯正視力，矯正視力達(dá)標(biāo)即可作出視力合格的結(jié)論。

2）注意事項(xiàng)：視力表與受檢者之間的距離為5 米，若用反光鏡則為2.5 米。也可直接采用2.5 米距離視力表檢查。受檢者雙眼應(yīng)與視力表5.0行等高。

視力表應(yīng)安裝在光線充足的地方，以自然光線為宜；自然光線不足時(shí)，采用人工照明，并保證光線充足、均勻。

1.4.2 色覺(jué)檢查 色覺(jué)檢查作為體檢的常規(guī)項(xiàng)目之一，檢查者應(yīng)掌握正確的檢查方法，

并如實(shí)記錄檢查結(jié)果，以全面反映受檢者的視功能情況。

采用標(biāo)準(zhǔn)色覺(jué)檢查圖譜，例如《喻自萍色盲本》或空軍后勤部衛(wèi)生部編印的《色覺(jué)檢查圖》等，須由眼科醫(yī)師或受過(guò)培訓(xùn)的眼科護(hù)士檢查。

色覺(jué)檢查應(yīng)在良好的自然光線下進(jìn)行，光線不可直接照到圖譜上。受檢者雙眼距離圖譜60～80厘米，視線與圖譜垂直，辨認(rèn)每張圖片的時(shí)間一般應(yīng)≤10秒。圖片的檢查次序隨機(jī)選擇。檢查結(jié)果應(yīng)根據(jù)所用圖譜的規(guī)定評(píng)定。

色覺(jué)檢查，一定要按步驟有序進(jìn)行。首先，確定色覺(jué)是否正常；其次，對(duì)色覺(jué)異常者，確定是色弱還是色盲；最后，對(duì)色盲者，采用單色識(shí)別能力檢查法，即用紅、黃、綠、藍(lán)、紫色卡片，確定是否為單色識(shí)別能力異常，如單色識(shí)別能力完全異常，則為即全色盲，系指對(duì)各種顏色的識(shí)別能力完全喪失。

1.4.3 其他  針對(duì)眼科常見(jiàn)的重點(diǎn)疾病進(jìn)行檢查，檢查部位包括眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼眶、眼肌、角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔、晶體、玻璃體、眼底。

1）眼瞼：注意有無(wú)先天異常如瞼裂縮小等，雙眼瞼是否對(duì)稱，有無(wú)瞼裂缺損、眼瞼水腫、腫瘤等，有無(wú)眼瞼內(nèi)翻、外翻、上瞼下垂等，囑受檢者閉眼，檢查有無(wú)眼瞼閉合不全。

2）結(jié)膜：

①檢查順序：下瞼結(jié)膜→下穹窿部結(jié)膜→上瞼結(jié)膜→上穹窿部結(jié)膜→球結(jié)膜。注意結(jié)膜顏色，有無(wú)蒼白、黃染、充血、出血、濾泡、乳頭、結(jié)節(jié)、潰瘍、腫塊、肉芽組織增生、異物等，觀察結(jié)膜囊的深淺，有無(wú)瞼球粘連、異物等。

②檢查方法：檢查上瞼結(jié)膜時(shí)，囑受檢者放松眼瞼，向下方注視，翻轉(zhuǎn)上瞼，使上瞼結(jié)膜暴露；檢查下瞼結(jié)膜時(shí)，將下瞼向下方牽拉，囑受檢者向上注視即可充分暴露（戴隱形眼鏡者應(yīng)先摘除隱形眼鏡）。

球結(jié)膜暴露較容易，以拇指和食指將上下瞼分開，囑受檢者向各方向注視轉(zhuǎn)動(dòng)眼球即可充分暴露整個(gè)眼球，檢查時(shí)切忌壓迫眼球。

3）淚器：

①視診：觀察淚腺、淚道部位有無(wú)異常變化。例如淚腺有無(wú)腫脹，淚點(diǎn)是否正位、是否開放，淚囊區(qū)皮膚有無(wú)紅腫，有無(wú)溢淚。

②觸診：檢查淚囊時(shí)用食指擠壓淚囊部，觀察有無(wú)觸痛及波動(dòng)感，有無(wú)膿液自淚點(diǎn)逆流出來(lái)或進(jìn)入鼻腔。

4）眼眶：檢查眼球突出或凹陷情況，觸診眶內(nèi)壓，觀察有無(wú)眼眶腫瘤、炎癥(炎性假瘤、眶蜂窩織炎、眶膿腫)、血管畸形、甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶外傷等。

5）眼肌：是否存在斜視、是否存在假斜視及眼位偏斜的度數(shù)。

⑴眼位檢查：

①遮蓋法：遮蓋法是通過(guò)破壞受檢者的融合功能，發(fā)現(xiàn)眼位有否偏斜。受檢者雙眼應(yīng)具備一定注視能力并無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，才可獲得可靠結(jié)果。包括以下兩種方法：

交替遮蓋法：為判斷斜視性質(zhì)的定性檢查，主要用于檢查有無(wú)隱斜視及間歇性斜視。檢查距離為33 厘米和6 米，受檢者注視調(diào)節(jié)視標(biāo)，遮蓋一眼4～5秒后迅速轉(zhuǎn)移遮蓋另外一眼，通過(guò)觀察去遮蓋眼瞬間的運(yùn)動(dòng)情況作出判斷。

遮蓋-去遮蓋法：此法為判斷斜視方向及性質(zhì)的定性檢查，主要用于鑒別隱斜視和顯斜視。受檢者注視遠(yuǎn)距離調(diào)節(jié)視標(biāo)，遮蓋一眼，觀察非遮蓋眼的眼球運(yùn)動(dòng)方向，去遮蓋時(shí)觀察雙眼運(yùn)動(dòng)方向情況，再更換遮蓋眼觀察，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)為顯斜視，并根據(jù)其運(yùn)動(dòng)方向判斷斜視類型(上、下、內(nèi)、外)。

②角膜映光法：受檢者以自然姿勢(shì)注視正前方視標(biāo)(33 厘米處)，根據(jù)雙眼角膜光反射點(diǎn)(映光點(diǎn))的位置及光反射點(diǎn)偏離瞳孔中心的距離加以判斷。如果兩眼位置正常，則光反射點(diǎn)位于兩眼角膜中心，斜視度為0°；光反射點(diǎn)位于一眼瞳孔緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，該眼約為外斜或內(nèi)斜15°；位于角膜緣與角膜中心1/2處，斜視約為30°；位于角膜緣，則斜視約為45°。

⑵眼球運(yùn)動(dòng)：眼球運(yùn)動(dòng)的診斷眼位有9個(gè)，即頭位端正，雙眼正前方注視時(shí)的眼位，眼球正上、正下、右側(cè)、左側(cè)注視時(shí)的眼位，以及眼球右上、右下、左上、左下注視時(shí)的眼位。檢查時(shí)，9個(gè)眼位都要查到。順時(shí)針做圓圈運(yùn)動(dòng)，觀察雙眼在各個(gè)診斷眼位上的運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)，各肌肉群有無(wú)功能亢進(jìn)或減弱現(xiàn)象。眼球水平內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，瞳孔內(nèi)緣到達(dá)上下淚點(diǎn)連線為內(nèi)直肌功能正常；水平外轉(zhuǎn)時(shí)，外側(cè)角鞏膜緣到達(dá)外眥角為外直肌功能正常；上轉(zhuǎn)時(shí)，角膜下緣應(yīng)與內(nèi)外眥連線在同一水平線上；下轉(zhuǎn)時(shí)，角膜上緣應(yīng)與內(nèi)外眥連線在同一水平線上。

6）角膜：可持手電筒對(duì)角膜做一般性檢查，觀察角膜大小、弧度以及有無(wú)混濁、血管翳、炎癥浸潤(rùn)、潰瘍及先天性異常等，必要時(shí)配合裂隙燈檢查。

7）鞏膜：首先觀察瞼裂部分，然后分開上、下眼瞼并囑受檢者朝各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，充分暴露各部分鞏膜，注意有無(wú)鞏膜黃染。

8）前房：了解前房深度和內(nèi)容（正常前房深度為軸深3.0～3.5 mm）。

①檢查方法：采用手電筒側(cè)照法，以聚光燈泡手電筒自顳側(cè)角膜緣平行于虹膜照射，整個(gè)虹膜均被照亮為深前房；光線到達(dá)虹膜鼻側(cè)小環(huán)與角膜緣之間為中前房；光線到達(dá)虹蟆小環(huán)的顳側(cè)或更小范圍為淺前房。

②前房?jī)?nèi)容：正常的前房應(yīng)充滿完全透明的房水，但在眼內(nèi)發(fā)生炎癥或外傷以后，房水可能變混濁，或有積血、積膿或異物。輕度的混濁肉眼觀察不到；相當(dāng)程度的混濁則可致角膜發(fā)暗。必要時(shí)可應(yīng)用裂隙燈或前房角鏡進(jìn)行詳細(xì)的檢查。

9）虹膜：用聚光燈泡手電筒檢查，必要時(shí)結(jié)合裂隙燈檢查。

①虹膜顏色：有無(wú)色素增多或色素脫失，注意兩眼對(duì)比。虹膜有炎癥時(shí)，?？梢蚝缒こ溲儼?，但在虹膜睫狀體炎時(shí)患側(cè)虹膜則變淺。還應(yīng)注意檢查虹膜紋理是否清晰。

②瞳孔緣：是否完整，有無(wú)撕裂、瘢痕或萎縮。

③虹膜形態(tài)：表面有無(wú)炎性結(jié)節(jié)、囊腫或腫瘤，是否存在無(wú)虹膜、虹膜缺損、瞳孔殘存膜等先天性異常。

④有無(wú)虹膜震顫：受檢者頭部固定，由檢查者用一只手拇指及食指分開瞼裂，囑受檢者上下、左右迅速轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，然后直視正前方，此時(shí)檢查者觀察虹膜有無(wú)震顫。

10）瞳孔：檢查瞳孔可用彌散光或集合光線觀察。應(yīng)注意瞳孔的大小(雙側(cè)對(duì)比)、位置、形狀、邊緣是否整齊和對(duì)光反射情況(包括直接、間接對(duì)光反射以及集合反應(yīng))。

11）晶體：重點(diǎn)檢查晶體位置是否正常、有無(wú)混濁及異物?？捎眉瞎鈾z查法及透照法(檢眼鏡檢查法)，必要時(shí)應(yīng)用裂隙燈檢查。

12）玻璃體：用直接檢眼鏡檢查，應(yīng)在暗室內(nèi)進(jìn)行。注意有無(wú)玻璃體混濁、出血、異物等異常。

13）眼底：小瞳孔檢查是常規(guī)檢查項(xiàng)目，用直接檢眼鏡在暗室內(nèi)進(jìn)行檢查。檢查眼底應(yīng)按次序，才能系統(tǒng)而全面。一般先用透照法檢查屈光間質(zhì)，對(duì)角膜、前房、晶體及玻璃體等有無(wú)混濁有所了解后，再對(duì)眼底進(jìn)行檢查。檢查眼底一般先自視盤起，然后沿視網(wǎng)膜血管的分布檢查顳上、顳下、鼻上及鼻下各個(gè)象限，最后檢查黃斑區(qū)。

①視神經(jīng)乳頭：檢查時(shí)應(yīng)注意其邊緣是否規(guī)則、清楚，有無(wú)色素弧和鞏膜環(huán)；視乳頭色澤是否正常；生理凹陷是否正常，有無(wú)青光眼凹陷，有無(wú)隆起、水腫、出血、滲出等病變。

②視網(wǎng)膜：注意觀察其顏色，有無(wú)滲出物或出血，有無(wú)色素沉著和萎縮等。視網(wǎng)膜一般呈桔紅色；如果色素上皮含色素較少，透見(jiàn)脈絡(luò)膜血管及其色間素，眼底可呈豹紋狀，這種情況多見(jiàn)于近視及老年人。

③視網(wǎng)膜血管：檢查時(shí)注意其彎曲度有無(wú)變化，有無(wú)血管鞘，有無(wú)直徑變化，小動(dòng)脈的反光是否增強(qiáng)或增寬，血管色澤有否變淡、變暗，有無(wú)血管畸形。要注意動(dòng)靜脈比例以及交叉部有無(wú)特征性改變。

④黃斑區(qū)：注意中心凹反光，觀察黃斑色澤有無(wú)變暗、色素變動(dòng)、色素紊亂、點(diǎn)狀和星芒斑、出血斑、櫻桃紅樣改變、囊腫以及裂孔等。

1.5 耳鼻喉科檢查

1.5.1 聽力 聽力檢測(cè)使用耳語(yǔ)試驗(yàn)，測(cè)聽距離5 米。

1）檢測(cè)方法：受檢者側(cè)立，身體不可靠墻，一耳對(duì)檢查者，另一耳由檢查者用棉球堵塞。受檢者應(yīng)緊閉雙目，以免因看到檢查者口形和表情而影響測(cè)試的準(zhǔn)確性。檢查者在距受檢者5 米處以呼氣末的余氣，發(fā)出輕聲耳語(yǔ)音，每詞讀2遍，由受檢者復(fù)誦。耳語(yǔ)以兩字詞匯為宜，每耳檢查4～6個(gè)詞，兩耳分別進(jìn)行。

參考詞匯：

首都 北京 天津 上海 漢口 蘭州 沈陽(yáng) 西安 青島 廣東 南昌 農(nóng)場(chǎng)

學(xué)校 商業(yè) 工廠 電話 火車 飛機(jī) 奮斗 花生 茶葉 面包 報(bào)紙 肥皂

電腦 墻壁 鉛筆 祖國(guó) 比賽 獎(jiǎng)勵(lì) 玻璃 博士 學(xué)生 會(huì)議 汽車 糖果

名片 醫(yī)生 書本 紅色 紅旗 金屬 講課 健康 開門 幫助 文件 窗戶

重要 和平 小學(xué) 革命 報(bào)告 圍巾 地點(diǎn) 戰(zhàn)爭(zhēng) 保證 下雨 教授 廣播

……

2）結(jié)果評(píng)定：受檢者能正確復(fù)誦大部分耳語(yǔ)詞匯，其聽力為5 米。如果聽不到，受檢者可向檢查者方向移動(dòng)，直到能聽到并正確復(fù)誦為止，此時(shí)距檢查者的距離是多少米，即記為聽力是多少米。例如，在間距4 米處檢查，能正確復(fù)誦大部分耳語(yǔ)詞匯，其聽力為4 米，以此類推。

注意：檢查前應(yīng)向受檢者說(shuō)明耳語(yǔ)檢查方法，保持室內(nèi)安靜，以受檢者熟悉的詞語(yǔ)用普通話進(jìn)行，檢查者應(yīng)發(fā)音清晰、音量恒定。

1.5.2 耳部 主要檢查外耳、中耳及鼓膜有無(wú)病變。觀察外耳有無(wú)畸形、腫脹及潰瘍等，外耳道有無(wú)炎癥、膿液、耵聹、腫瘤、后壁塌陷、異物堵塞等，觀察鼓膜色澤及有無(wú)內(nèi)陷、穿孔、溢膿等。

1.5.3 鼻部  重點(diǎn)觀察鼻甲有無(wú)充血、水腫、腫大、干燥及萎縮，鼻腔內(nèi)有無(wú)潰瘍、息肉、腫瘤、膿性分泌物，鼻中隔有無(wú)偏曲、穿孔等。

1.5.4 咽部  主要檢查口咽部，受檢者自然張口，平靜呼吸。用壓舌板壓舌前2/3處，囑受檢者發(fā)“啊”的長(zhǎng)音，觀察軟腭運(yùn)動(dòng)度、懸雍垂、舌腭弓、扁桃體及咽后壁，注意有無(wú)充血、水腫、潰瘍、新生物及異常分泌物等。必要時(shí)應(yīng)用間接鼻咽鏡檢查法檢查鼻咽部。

1.5.5 喉部  囑受檢者張口伸舌，檢查者左手拇指和食指以紗布一塊握著舌尖，輕輕向前向下拉住，右手持喉鏡經(jīng)口腔置于懸雍垂根部，并將反光鏡背面輕輕推向上后方，囑受檢者深呼吸，隨后發(fā)“衣”音，觀察喉部有無(wú)腫物、結(jié)節(jié)，了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

1.6 口腔科檢查

1.6.1 唇、腭、舌  觀察口唇顏色，重點(diǎn)檢查有無(wú)皰疹、口角歪斜，伸舌是否居中、有無(wú)震顫，黏膜有無(wú)潰瘍、糜爛、白斑、腫塊等。

1.6.2 口腔黏膜  觀察色澤，有無(wú)色素沉著，黏膜下有無(wú)出血點(diǎn)及血皰、瘀斑，有無(wú)潰瘍、糜爛、白斑、腫塊等。

1.6.3 顳下頜關(guān)節(jié)：是常規(guī)檢查項(xiàng)目。

1）視診：注意張口度（正常3～5 厘米）和開口型（張口時(shí)有無(wú)下頜偏斜、擺動(dòng)及鉸鎖）。

2）觸診：將雙手中指放在受檢者兩側(cè)耳屏前方，囑受檢者做張閉口運(yùn)動(dòng)或做下頜前伸及側(cè)向運(yùn)動(dòng)，注意兩側(cè)關(guān)節(jié)是否平衡一致，并檢查關(guān)節(jié)區(qū)和關(guān)節(jié)周圍肌群有無(wú)壓痛、關(guān)節(jié)有無(wú)彈響及雜音。

1.6.4 腮腺  檢查腮腺有無(wú)腫大、有無(wú)腫物、腮腺導(dǎo)管開口處有無(wú)膿性分泌物等。

2 婦科檢查

2.1 病史（含月經(jīng)史）搜集

主要詢問(wèn)月經(jīng)初潮年齡、周期、出血量、持續(xù)時(shí)間、末次月經(jīng)時(shí)間，有無(wú)痛經(jīng)，白帶性狀，有無(wú)伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、排尿異常等），有無(wú)腹痛等，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)婚育史、既往手術(shù)史、腫瘤病史等，有助于發(fā)現(xiàn)異常情況。

2.2 檢查項(xiàng)目

已婚者：檢查外陰、陰道、宮頸、宮體、附件及陰道分泌物性狀、顏色、氣味等。

未婚者：檢查外陰發(fā)育情況，做肛診檢查，了解宮體、附件及盆腔情況。

2.3 檢查內(nèi)容

重點(diǎn)檢查疾病為性病（特別是硬下疳）、惡性腫瘤等。妊娠者原則上不做婦科檢查，但應(yīng)在體檢表中注明原由，待妊娠結(jié)束后補(bǔ)做上述檢查方可完成體檢結(jié)論。

1）外陰：觀察發(fā)育情況，有無(wú)畸形、水腫、炎癥、潰瘍、腫物、皮膚色澤變化和萎縮等。

2）陰道和宮頸：置入陰道窺器，觀察陰道前后側(cè)壁黏膜顏色，有無(wú)瘢痕、腫塊、出血；分泌物的量、性質(zhì)、顏色、有無(wú)異味；觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無(wú)糜爛、撕裂、外翻、囊腫、息肉或腫物等。

3）盆腔：應(yīng)做雙合診、三合診檢查，未婚者做肛診檢查。

①雙合診：用左或右手戴橡皮手套，食、中兩指涂潤(rùn)滑劑，輕輕沿陰道后壁進(jìn)入，檢查陰道暢通度和深度，有無(wú)先天性畸形、瘢痕、腫塊以及有無(wú)出血；再觀察子宮頸大小、形狀、硬度及頸口情況，如向上或向兩側(cè)撥動(dòng)宮頸出現(xiàn)疼痛時(shí)稱為宮頸舉痛和搖擺痛，為盆腔急性炎癥或盆腔內(nèi)有積血的表現(xiàn)。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，放在臍部的手指向下向后按壓腹壁，并逐漸往恥骨聯(lián)合移動(dòng)，通過(guò)內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，協(xié)調(diào)一致，即可觸知子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度以及有無(wú)壓痛。捫清子宮后，將陰道內(nèi)兩指移向一側(cè)穹隆部，如果受檢者合作，兩指可深達(dá)闊韌帶的后方，此時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸該側(cè)子宮附件處有無(wú)腫塊、增厚或壓痛。如果捫及腫塊，應(yīng)注意其位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度、與子宮的關(guān)系以及有無(wú)壓痛等。

②三合診：腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查稱為三合診。除一手的食指放入陰道、中指放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)的兩指外，其余具體檢查步驟與雙合診時(shí)相同。通過(guò)三合診可了解后傾后屈子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶及雙側(cè)盆腔后壁的病變，以及捫診陰道直腸膈、骶骨前方及直腸內(nèi)有無(wú)病變等。

③肛診：將一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合，做類似三合診方法的檢查，又稱為肛腹診。

3 心電圖檢查

3.1  環(huán)境要求

1）室內(nèi)要求保持溫暖（不低于18 ℃），以避免因寒冷而引起的肌電干擾。

2）使用交流電源的心電圖機(jī)必須接可靠的專用地線（接地電阻應(yīng)低于0.5 Ω）。

3）心電圖機(jī)的電源線盡可能遠(yuǎn)離診床和導(dǎo)聯(lián)電纜，床旁不要擺放其他電器具（不論通電否）及穿行的電源線。

4）診床的寬度一般不應(yīng)窄于75 厘米，以免肢體緊張而引起肌電干擾。如果診床的一側(cè)靠墻，則必須確定墻內(nèi)無(wú)電線穿過(guò)。

3.2  準(zhǔn)備工作

1）對(duì)初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理。

2）作心電圖之前受檢者應(yīng)充分休息，解開上衣；在描記心電圖時(shí)要放松肢體，保持平靜呼吸。

3.3  皮膚處理和電極安置

1）如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過(guò)多，應(yīng)該預(yù)先清潔皮膚或剃毛。

2）用導(dǎo)電膏（劑型分為糊劑、霜?jiǎng)┖腿芤旱龋┩坎练胖秒姌O處的皮膚，而不應(yīng)該只把導(dǎo)電膏涂在電極上。

3）嚴(yán)格按照國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極。必要時(shí)，應(yīng)加做其他胸壁導(dǎo)聯(lián)。女性乳房下垂者應(yīng)托起乳房，將V₃、V₄、V₅電極安放在乳房下緣胸壁上，而不應(yīng)該安置在乳房上。

3.4  描記心電圖

1）心電圖機(jī)的性能必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB10793-2000心電圖機(jī)和使用安全要求）。若使用熱筆式記錄紙，其熱敏感性和儲(chǔ)存性應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。單通道記錄紙的可記錄范圍不窄于40 mm。

2）在記錄紙上注明日期、姓名，并標(biāo)明導(dǎo)聯(lián)。

3）按照心電圖機(jī)使用說(shuō)明進(jìn)行操作，常規(guī)心電圖應(yīng)包括肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和胸前導(dǎo)聯(lián)V₁～V₆，共12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。

4）不論使用哪一種機(jī)型的心電圖機(jī)，為了減少心電圖波形失真，應(yīng)該盡量不使用交流電濾波或“肌濾波”。

5）用手動(dòng)方式記錄心電圖時(shí)，要先打標(biāo)準(zhǔn)電壓，每次切換導(dǎo)聯(lián)后，必須等到基線穩(wěn)定后再啟動(dòng)記錄紙，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的長(zhǎng)度不應(yīng)少于2～4個(gè)完整的心動(dòng)周期。

6）遇到下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)作出處理：

⑴如個(gè)別胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)無(wú)法解釋的異常T波或U波時(shí)，應(yīng)檢查相應(yīng)的電極是否松動(dòng)脫落。若該電極固定良好而部位恰好在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，可重新處理該處皮膚或更換質(zhì)量較好的電極；若仍無(wú)效，可將電極位置稍移動(dòng)，若波形恢復(fù)正常，則可認(rèn)為這種異常的T波或U波是由于心臟沖撞胸壁使電極的極化電位發(fā)生變化而引起的偽差。

⑵如果Ⅲ和/或aVF導(dǎo)聯(lián)Q波較深，應(yīng)在受檢者深吸氣后屏住氣時(shí)立即重復(fù)描記該導(dǎo)聯(lián)心電圖。若此時(shí)Q波明顯變淺或消失，則可考慮為橫膈抬高所致；若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗死。

⑶如果發(fā)現(xiàn)受檢者心率＞60次/min，而PR間期＞0.20秒，應(yīng)讓其取坐位再記錄幾個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便確定是否有房室阻滯。

3.5  心電圖判斷標(biāo)準(zhǔn)

【正常心電圖】

P波：順序出現(xiàn)，頻率60～100次/min，在Ⅰ、Ⅱ、V₄、V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)中直立，aVR倒置；P波寬度不大于0.11秒，振幅在肢導(dǎo)不大于0.25 米V，胸導(dǎo)不超過(guò)0.2 米V。

P-R間期：成年人為0.12～0.20秒。

QRS波群：

時(shí)間：0.06～0.10秒，最寬不超過(guò)0.11秒。

波形和振幅：在V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型。V₁導(dǎo)聯(lián)的R/S小于1，V₅導(dǎo)聯(lián)的R/S大于1。R_V1＜1.0 mV，R_V1+S_V5＜1.2 mV，R_V5+S_V1＜4.0 mV（女性＜3.5 mV)。

室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT）：在V₁導(dǎo)聯(lián)＜0.03秒，V₅導(dǎo)聯(lián)＜0.05秒（女性＜0.045秒)。

Q波: Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時(shí)距應(yīng)≤0.03秒，V₁導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可呈QS型。

ST段：多為一等電位線，有時(shí)可有輕微的偏移，肢體導(dǎo)聯(lián) ST段抬高一般不超過(guò)0.1mV，壓低不超過(guò)0.05mV。V₂和V₃導(dǎo)聯(lián)ST段可抬高達(dá)0.3mV，V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)ST上移正常上限小于0.1mV。V₄～V₆導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1 mV。

T波：T波的方向大多與QRS主波的方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₆導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)

聯(lián)向下，Ⅲ、aVL、aVF、V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V₁的T波向上，V₂～V₆導(dǎo)聯(lián)的T波就不應(yīng)再向下。除Ⅲ、aVL、aVF、V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)外，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。T波高度在胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá)1.5 mV。

Q-Tc間期：在正常竇性心律（心率60-100次/分）時(shí)正常值0.32～0.44秒。為校正心率對(duì)Q-T間期的影響，多采用Q-Tc進(jìn)行校正。常用的校正公式：Q-Tc = Q-T/R-R的平方根。Q-Tc正常上限值0.44秒，超過(guò)0.44秒為延長(zhǎng)。

U波：振幅范圍0.05～0.20 米V，多相當(dāng)于同導(dǎo)聯(lián)T波的1/10，不應(yīng)高于T波的1/2；時(shí)間0.16～0.25秒，平均0.20秒；U波方向與同導(dǎo)聯(lián)T波一致。

4 腹部B超檢查

檢查的臟器為肝、膽、胰、脾和雙腎。操作人員必須具備醫(yī)師任職資格，并從事超聲診斷工作至少5年。應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范操作，對(duì)各臟器進(jìn)行必要的縱向、橫向、斜向掃查，做到無(wú)遺漏。進(jìn)行左、右側(cè)臥位檢查時(shí)，不能簡(jiǎn)化體位，要充分暴露所查臟器體表位置。

4.1  肝臟

4.1.1 檢查內(nèi)容及超聲測(cè)量參考值  正常肝臟聲像圖特點(diǎn)為表面光滑，肝包膜呈線樣強(qiáng)回聲，厚度均一；肝右葉膈面為弧形，外下緣較圓鈍，肝左葉邊緣銳利；肝實(shí)質(zhì)呈點(diǎn)狀中等回聲，分布均勻；肝內(nèi)血管（門靜脈分支和肝靜脈屬支）呈樹狀分布，其形態(tài)和走行自然；肝內(nèi)膽管與門脈分支伴行，二級(jí)以上膽管一般不易顯示。超聲檢查時(shí)主要觀察：1)肝臟大小、形態(tài)是否正常，包膜回聲、形態(tài)、連續(xù)性是否正常。觀察肝邊緣、膈頂部及左外葉邊角部分。2)肝實(shí)質(zhì)回聲的強(qiáng)度，實(shí)質(zhì)回聲是否均勻，是否有局限性異?；芈?，異常回聲區(qū)的特點(diǎn)（如數(shù)目、位置、范圍、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲情況、聲暈、后方回聲、病灶內(nèi)外血流情況）及其與周圍組織器官的關(guān)系等。3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)（膽管、門脈系統(tǒng)、肝靜脈和肝動(dòng)脈）的形態(tài)和走行，管壁回聲情況，管腔有無(wú)狹窄或擴(kuò)張。門脈主干及主要分支、膽管內(nèi)有無(wú)栓子形成。4）與肝臟相關(guān)的器官如脾臟、膽囊、膈肌、肝門及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)情況。

【測(cè)量參考值】

肝左葉前后徑（厚度）≤6 厘米，長(zhǎng)度≤9 厘米；肝右葉最大斜徑≤14 厘米，前后徑≤11 厘米；門靜脈主干內(nèi)徑≤1.2 厘米。

4.1.2  B超檢查提示疾病

1）肝臟彌漫性病變：如病毒性肝炎、藥物中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、肝淤血、脂肪肝以及其他原因所致肝實(shí)質(zhì)病變等。

2）肝臟囊性占位性病變：?jiǎn)渭冃阅夷[、多囊肝、包蟲病、囊腺瘤等。

3）肝臟實(shí)性占位性病變：良性腫瘤（如肝血管瘤）、瘤樣病變、惡性腫瘤（原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌）等。

4）肝血管疾?。洪T靜脈高壓癥、門靜脈栓塞、肝動(dòng)脈瘤、布加綜合征等。

5）肝及肝周膿腫：各種肝膿腫、膈下膿腫等。

4.2  膽囊與膽道

4.2.1 檢查內(nèi)容及超聲測(cè)量參考值  主要觀察：1）膽囊大小，包括長(zhǎng)徑、前后徑。2）膽囊壁光滑程度、有無(wú)增厚，均勻性還是局限性增厚，增厚的部位、范圍及內(nèi)壁上有無(wú)隆起樣病變。3）膽囊囊腔是否回聲清亮，是否有結(jié)石、膽泥等形成的異常回聲。4）肝內(nèi)外膽管管徑及走行，包括膽管有無(wú)擴(kuò)張，管壁有無(wú)增厚，擴(kuò)張的程度、部位、累及范圍及擴(kuò)張下段膽道內(nèi)有無(wú)結(jié)石、腫瘤等梗阻性病變，或周圍有無(wú)腫大淋巴結(jié)等外壓性病變。

【測(cè)量參考值】

膽囊長(zhǎng)徑≤7厘米，前后徑≤4厘米；膽囊壁厚度＜3毫米；肝外膽管上段直徑2～5毫米（小于伴行門脈直徑的1/3），下段直徑≤8 毫米；肝內(nèi)左右肝管直徑≤2毫米。

4.2.2  B超檢查提示疾病

1）膽石癥：膽囊結(jié)石如泥沙樣結(jié)石、充滿型結(jié)石、附壁結(jié)石，肝內(nèi)外膽管結(jié)石等。

2）膽囊良性隆起樣病變：腺瘤、息肉樣病變、膽囊腺肌癥。

3）膽道惡性腫瘤：膽囊癌、膽管癌。

4）膽囊炎：急性、慢性膽囊炎。

5）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張：先天性膽總管囊狀擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥等；膽管內(nèi)結(jié)石、腫瘤及膽管外壓性包塊造成的擴(kuò)張。

4.3  胰腺

4.3.1 檢查內(nèi)容及超聲測(cè)量參考值  主要觀察：①胰腺的位置、形態(tài)、大小，表面、內(nèi)部回聲，胰管狀態(tài)，與周圍組織關(guān)系等。若有占位病變，應(yīng)多斷面掃查以確定占位的位置、大小、邊緣、內(nèi)部回聲、血供情況、后方有無(wú)聲衰減及其程度。②胰腺及其病變與周圍血管的關(guān)系，血管有無(wú)移位、變形，血管內(nèi)有無(wú)血栓，胰腺周圍有無(wú)腫大淋巴結(jié)。③胰腺疾病相關(guān)的情況，例如膽道系統(tǒng)有無(wú)結(jié)石，有無(wú)胰周、網(wǎng)膜囊、腎前間隙積液，有無(wú)腹腔積液（腹水）等。

【測(cè)量參考值】

胰頭前后徑（厚徑）1.0～2.5厘米，胰體、尾前后徑（厚徑）1.0～1.5 厘米，胰管直徑≤0.2 厘米。

【胰腺異常判定標(biāo)準(zhǔn)】

胰腺腫大：胰頭前后徑≥3.0 厘米，胰體、尾前后徑＞2.0 厘米。

胰腺萎縮：胰頭前后徑<1.0 厘米。

胰管擴(kuò)張：胰管直徑≥0.3 厘米。

4.3.2  B超檢查提示疾病

1）胰腺炎癥：急、慢性胰腺炎，胰腺膿腫，胰腺結(jié)核，胰石癥。

2）胰腺囊性病變：假性囊腫，真性囊腫（如先天性、潴留性、寄生蟲性囊腫）。

3）胰腺腫瘤：良性、惡性腫瘤。

4）先天性胰腺異常。

4.4  脾臟

4.4.1 檢查內(nèi)容及超聲測(cè)量參考值  主要觀察：①脾臟的位置、形態(tài)、大小、包膜、實(shí)質(zhì)回聲。②脾臟內(nèi)部有無(wú)局限性病變及病變的形態(tài)、大小、邊緣、回聲強(qiáng)弱、回聲是否均勻、周圍及內(nèi)部血流情況。③脾動(dòng)、靜脈血流情況，脾門處血管內(nèi)徑。④周圍臟器有無(wú)病變及對(duì)脾臟的影響。

【測(cè)量參考值】

脾臟長(zhǎng)徑（肋間斜切面上脾下極最低點(diǎn)到上極最高點(diǎn)間的距離）＜11 厘米，脾臟厚度（肋間斜切面上脾門至脾對(duì)側(cè)緣弧形切線的距離）＜4.0厘米，脾靜脈內(nèi)徑（脾門部）＜0.8厘米。

【脾腫大判定標(biāo)準(zhǔn)】

脾臟長(zhǎng)徑＞10厘米或厚度＞4厘米，或脾臟長(zhǎng)徑×脾臟厚度×0.8≥38厘米²。

4.4.2  B超檢查提示的疾病或病變：

1）脾臟彌漫性腫大：肝硬化、瘀血、血液病、感染、結(jié)締組織病等引起的脾腫大。

2）脾囊性病變：脾囊腫、多囊脾、脾包蟲囊腫等。

3）脾實(shí)性占位病變：鈣化灶、血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。

4）脾血管病變。如脾梗塞、脾動(dòng)脈瘤、脾靜脈阻塞綜合征。

5）脾萎縮。

脾臟B超檢查除可發(fā)現(xiàn)一些疾病或病變外，還可發(fā)現(xiàn)一些先天性改變，如副脾、游走脾、多脾、無(wú)脾、先天性脾臟反位等。

4.5  腎臟

4.5.1 檢查內(nèi)容及超聲測(cè)量參考值  主要觀察：1）腎臟位置、大小、形態(tài)有無(wú)改變。2）有無(wú)先天性腎發(fā)育不良、異位腎、獨(dú)腎等先天性腎發(fā)育異常。有無(wú)萎縮腎。3）腎臟結(jié)構(gòu)有無(wú)異常改變，腎包膜、腎實(shí)質(zhì)（皮、髓質(zhì)）、腎集合系統(tǒng)情況。正常腎包膜完整，皮、髓質(zhì)分界清楚。4）有無(wú)腎臟占位性病變，其大小、形態(tài)、回聲、部位、病灶內(nèi)部及周邊血流、與周圍組織的關(guān)系等。疑為惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢查腎門部、主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍有無(wú)腫大淋巴結(jié)，腎靜脈及下腔靜脈有無(wú)瘤栓。5）有無(wú)局限性強(qiáng)回聲，其后方有無(wú)聲影等。6）腎盂、腎盞有無(wú)擴(kuò)張現(xiàn)象等。7）腎周有無(wú)積液、有無(wú)膿腫、血腫或其他異常。

【測(cè)量參考值】

腎臟長(zhǎng)徑10～12 厘米，橫徑5～6 厘米，前后徑3～4 厘米，左腎大于右腎；腎實(shí)質(zhì)厚度1.5～2.5 厘米，腎皮質(zhì)厚度0.5～0.7 厘米，腎集合系統(tǒng)寬度占腎斷面1/2或2/3，腎盂分離≤1.5 厘米。

4.5.2  B超檢查提示疾病或病變

1）囊性占位病變：腎囊腫、多囊腎、輸尿管囊腫等。

2）實(shí)性占位病變：腎癌、腎盂癌、腎錯(cuò)構(gòu)瘤、輸尿管腫瘤等。

3）腎臟彌漫性病變：急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、腎淀粉樣變及腎中毒等。

4）腎結(jié)石、腎積水、輸尿管結(jié)石及尿路梗阻等。

5）腎實(shí)質(zhì)破壞、鈣化等（提示腎結(jié)核）。

腎臟B超檢查除可發(fā)現(xiàn)一些疾病或病變外，還可發(fā)現(xiàn)一些先天性異常，如孤立腎、重復(fù)腎、異位腎、游走腎、雙腎盂、分葉腎、輸尿管狹窄、輸尿管擴(kuò)張等。

5 胸部X線檢查

常規(guī)拍攝胸部正位片。重點(diǎn)檢查有無(wú)肺結(jié)核、腫瘤、縱隔疾病。必要時(shí)加攝胸部側(cè)位片或輔以CT等檢查，以確定診斷。

5.1  設(shè)備設(shè)施要求

1）室內(nèi)X線檢查機(jī)房防護(hù)合格。盡可能采用數(shù)字化設(shè)備。

2）檢查室內(nèi)應(yīng)配備有受檢者個(gè)人防護(hù)用品。

3）X線檢查設(shè)備設(shè)施所有單位應(yīng)持有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門發(fā)放的“放射工作許可證”。

5.2  操作人員要求

1）X線攝影操作人員應(yīng)是有5年以上放射工作經(jīng)歷、持有放射工作人員上崗證的放射科醫(yī)師、技師。

2）診斷、讀片醫(yī)師應(yīng)有中級(jí)以上（含中級(jí)）放射診斷專業(yè)職稱。

5.3  胸片質(zhì)量要求

采用標(biāo)準(zhǔn)后前位胸部攝影。

具體的標(biāo)準(zhǔn)后前位胸部攝影應(yīng)滿足以下條件：

1）清晰顯示兩肺野。

2）通過(guò)氣管影像，第1～4胸椎清晰可見(jiàn)；通過(guò)縱隔陰影，第4以下胸椎隱約可見(jiàn)。

3）整個(gè)胸廓和肋膈角都含在照射野內(nèi)。

4）肩胛骨不遮蔽肺野。

5）鎖骨上應(yīng)看到肺尖。

6）兩側(cè)鎖骨在胸鎖關(guān)節(jié)處對(duì)稱。

7）膈頂陰影應(yīng)顯示清楚。

5.4  X線影像提示的肺部病變

1）滲出與實(shí)變陰影：肺部炎癥主要為滲出性病變，肺泡內(nèi)的氣體被滲出的液體、蛋白及細(xì)胞所代替，進(jìn)而形成實(shí)變，多見(jiàn)于肺炎性病變、滲出性肺結(jié)核、肺出血及肺水腫。表現(xiàn)為密度較高的均勻云絮狀影，形狀不規(guī)則，邊緣模糊，與正常肺組織無(wú)清楚界限，肺葉段實(shí)變陰影可邊緣清楚。

2）粟粒狀陰影：指4毫米以下的小點(diǎn)狀影，多呈彌漫性分布，密度可高可低，多見(jiàn)于粟粒型肺結(jié)核、塵肺、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移性肺癌、肺泡癌等。

3）結(jié)節(jié)狀陰影：多指1～3 厘米的圓形或橢圓形陰影，可單發(fā)或多發(fā)，密度較高，邊緣較清晰，與周圍正常肺組織界限清楚，多見(jiàn)于肺結(jié)核、肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)病等。

4）腫塊陰影：為直徑多超過(guò)3 厘米、形態(tài)不規(guī)則、密度增高陰影。肺癌腫塊呈分葉狀，有切跡、毛刺；良性腫塊邊緣清楚，可有鈣化，有時(shí)其間可見(jiàn)透亮區(qū)。

5）空洞/空腔陰影：呈圓形或橢圓形透亮區(qū)，壁厚薄不一。壁厚者，內(nèi)壁光滑，外壁模糊，多為肺膿瘍所致，并可有液平面；若外緣清楚，內(nèi)緣凹凸不平，多由癌性空洞引起；結(jié)核性空洞壁較薄，周圍多有衛(wèi)星灶。

6）索條及網(wǎng)狀陰影：不規(guī)則的索條、網(wǎng)狀陰影，多為肺間質(zhì)性病變所致；彌漫性網(wǎng)、線、條狀陰影常見(jiàn)于特發(fā)性肺纖維化、慢性支氣管炎、結(jié)締組織病等；局限性線條狀陰影可見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核愈合后，表現(xiàn)為不規(guī)則的索條狀影。

7）肺透亮度增加：局部或全肺透亮度增加，肺紋理細(xì)而稀，為肺含氣量過(guò)多的表現(xiàn)，可見(jiàn)于彌漫性阻塞性肺氣腫、代償性肺過(guò)度充氣及局限性阻塞性肺過(guò)度充氣。

8）肺門腫塊陰影：形態(tài)不規(guī)則的單側(cè)或雙側(cè)肺門部腫塊陰影，邊緣清晰或模糊，多見(jiàn)于肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病所致的肺門淋巴結(jié)腫大；有時(shí)肺血管增粗也可顯示肺門陰影增大。

9）鈣化陰影：陰影密度最高，近似骨骼，呈斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀等，邊緣銳利清晰，規(guī)則或不規(guī)則，多為陳舊結(jié)核灶或錯(cuò)構(gòu)瘤。

10）胸膜病變影像：胸腔積液多表現(xiàn)為密度增加均勻一致陰影，上緣清，凹面向上；氣胸多見(jiàn)透亮度增加，肺紋理消失；胸膜肥厚可形成側(cè)胸壁帶狀陰影，肺野透亮度減低。

6 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查雖是輔助檢查項(xiàng)目，但在公務(wù)員錄用體檢工作中，其檢測(cè)結(jié)果往往直接關(guān)系到體檢結(jié)論。參考值范圍在不同的體檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以存在一定的差異，這主要是由于檢測(cè)系統(tǒng)的不同（包括儀器、試劑、方法學(xué)等）。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目和血細(xì)胞分析中國(guó)成年人的參考值范圍”自2013年8月1日實(shí)施。體檢中常用檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考值范圍可參照?qǐng)?zhí)行。

在公務(wù)員錄用體檢項(xiàng)目中，除血細(xì)胞分析、尿常規(guī)加鏡檢及空腹血糖的參考值范圍應(yīng)做到全國(guó)統(tǒng)一外，其他檢驗(yàn)項(xiàng)目由于上述原因的存在，可執(zhí)行本醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的參考值范圍。

實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)要求，包括檢驗(yàn)科操作程序、采血室操作規(guī)程以及艾滋病檢測(cè)初篩實(shí)驗(yàn)室必備條件詳見(jiàn)附錄C。

6.1  血常規(guī)

可為血液病的診斷提供線索。必查項(xiàng)目包括以下5項(xiàng)：

6.1.1 紅細(xì)胞總數(shù)（RBC）

【參考值】 男性：（4.3～5.8）×l0¹²/L；女性：（3.8～5.1）×l0¹²/L。

紅細(xì)胞減少多見(jiàn)于各種貧血，如急性或慢性再生障礙性貧血、缺鐵性貧血等。紅細(xì)胞增多常見(jiàn)于身體缺氧、血液濃縮、真性紅細(xì)胞增多癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等。

6.1.2 血紅蛋白(HGB)

【參考值】 男性：130～175 g/L；女性：115～150 g/L。

血紅蛋白減少或增多的臨床意義基本同紅細(xì)胞總數(shù)。

6.1.3 白細(xì)胞總數(shù)(WBC)

【參考值】 （3.5～9.5）×10⁹/L。

生理性白細(xì)胞增多常見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后、妊娠期等。另外，采血部位不同，也可使白細(xì)胞數(shù)有差異，如耳垂血平均白細(xì)胞數(shù)比指血要高一些。

病理性白細(xì)胞增多常見(jiàn)于急性化膿性感染、尿毒癥、白血病、組織損傷、急性出血等。

病理性白細(xì)胞減少常見(jiàn)于再生障礙性貧血、某些傳染病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、放療、化療、服用某些藥物后等。

6.1.4 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（DC）

【參考值】

中性粒細(xì)胞： （1.8～6.3）×10⁹/L（40%～75%）。

嗜酸粒細(xì)胞： （0.02～0.52）×10⁹/L（0.4%～8%）。

嗜堿粒細(xì)胞： （0.00～0.06）×10⁹/L（0～1%）。

淋巴細(xì)胞：       （1.1～3.2）×10⁹/L（20%～50%）。

單核細(xì)胞： （0.1～0.6）×10⁹/L（3%～10%）。

中性粒細(xì)胞增多常見(jiàn)于急性化膿性感染、大出血、嚴(yán)重組織損傷、慢性粒細(xì)胞性白血病、安眠藥中毒等；減少常見(jiàn)于某些病毒感染、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等。

嗜酸粒細(xì)胞增多常見(jiàn)于銀屑病、天皰瘡、濕疹、支氣管哮喘、過(guò)敏、一些血液病及腫瘤，如慢性粒細(xì)胞性白血病、鼻咽癌、肺癌及宮頸癌等；減少常見(jiàn)于傷寒、副傷寒早期、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素后。

嗜堿粒細(xì)胞增多常見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病伴有骨髓纖維化、慢性溶血及脾切除后；減少一般沒(méi)有臨床意義。

淋巴細(xì)胞增多常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、瘧疾、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、百日咳、某些病毒感染等；減少常見(jiàn)于某些白血病或破壞過(guò)多，如長(zhǎng)期化療、X線照射后及免疫缺陷等。

單核細(xì)胞增多常見(jiàn)于單核細(xì)胞性白血病、結(jié)核病活動(dòng)期、傷寒、瘧疾等；減少臨床意義不大。

6.1.5 血小板計(jì)數(shù)(PLT)

【參考值】 （125～350）×l0⁹/L。

血小板計(jì)數(shù)增高多見(jiàn)于血小板增多癥、脾臟切除術(shù)后、急性感染、溶血、骨折等；減少多見(jiàn)于再生障礙性貧血、急性白血病、急性放射病、原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、尿毒癥、服用某些藥物后等。

6.2  尿常規(guī)及鏡檢

不少腎臟病變?cè)缙诰涂梢猿霈F(xiàn)蛋白尿或者尿沉渣中有形成分，尿檢異常常是腎臟或尿路疾病的第一個(gè)證據(jù)。

標(biāo)本要求：尿液檢測(cè)應(yīng)采用新鮮晨尿，陽(yáng)性檢出率較高，且最好留取中段尿。女性留取尿標(biāo)本應(yīng)避開經(jīng)期或事先清洗外陰，以防止陰道分泌物混入尿液中，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

尿常規(guī)檢查采用儀器法。尿沉渣鏡檢采用手工法，取新鮮均勻的尿液10 ml置于離心管內(nèi)，1000轉(zhuǎn)/分鐘，離心10分鐘，棄上清，取沉渣0.2ml鏡檢。

6.2.1 尿糖(GLU)

【參考值】 陰性。

尿糖陽(yáng)性可見(jiàn)于糖尿病、腎性糖尿、甲狀腺功能亢進(jìn)、垂體前葉功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰腺炎、胰腺癌、嚴(yán)重腎功能不全等。此外，顱腦外傷、腦血管意外、急性心肌梗死等，可出現(xiàn)應(yīng)激性糖尿；過(guò)多食入高糖食物后，也可產(chǎn)生一過(guò)性血糖升高，使尿糖呈陽(yáng)性。

6.2.2 尿蛋白(PRO)

【參考值】 陰性。

病理性蛋白尿特點(diǎn)是尿蛋白量明顯增多，尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性?？梢?jiàn)于各種急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、放射性腎炎及腎內(nèi)其他炎性病變、多發(fā)性骨髓瘤、腎功能衰竭、腎移植術(shù)后等。

生理性蛋白尿包括功能性蛋白尿和體位性蛋白尿，特點(diǎn)是尿蛋白量輕度增多（尿蛋白定性試驗(yàn)一般不超過(guò)+，定量＜0.5g/24小時(shí)），持續(xù)時(shí)間短。通常發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、寒冷、發(fā)熱、體檢前一天進(jìn)食過(guò)多的蛋白質(zhì)及交感神經(jīng)興奮等，這種蛋白尿并不反映腎臟有實(shí)質(zhì)性病變，因此不能作為腎臟疾病看待。

6.2.3 尿膽紅素(BIL)

【參考值】 陰性。

陽(yáng)性可見(jiàn)于膽石癥、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、胰頭癌等引起的梗阻性黃疸和肝癌、肝硬化、急慢性肝炎、肝細(xì)胞壞死等導(dǎo)致的肝細(xì)胞性黃疸。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)性誤差也可能導(dǎo)致陽(yáng)性。

6.2.4 尿膽原(URO)

【參考值】 陰性或弱陽(yáng)性。

陽(yáng)性可見(jiàn)于溶血性黃疸、肝病等；陰性可見(jiàn)于梗阻性黃疸等。

6.2.5 尿比密（SG），也稱尿比重

【參考值】 1.015～1.025。

尿比密受年齡、飲水量和出汗的影響。尿比密的高低主要取決于腎臟的濃縮功能，故測(cè)定尿比密可作為腎功能試驗(yàn)之一。增高可見(jiàn)于急性腎炎、糖尿病、高熱、嘔吐、腹瀉及心力衰竭等；降低可見(jiàn)于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急慢性腎功能衰竭及尿崩癥等。

6.2.6 尿酸堿度（pH）

【參考值】 5.0～7.0。

尿pH值在很大程度上取決于飲食種類、服用的藥物及疾病類型。降低可見(jiàn)于酸中毒、痛風(fēng)、糖尿病、發(fā)熱、白血病等；增高可見(jiàn)于堿中毒、輸血后、嚴(yán)重嘔吐、膀胱炎等。應(yīng)注意室溫下尿液存放時(shí)間越長(zhǎng)，pH值越高（尿素分解產(chǎn)生NH₄⁺之故），夏季這種現(xiàn)象更突出。

6.2.7 尿紅細(xì)胞(BLO) 主要檢測(cè)鏡下血尿

【參考值】 顯微鏡法0～3個(gè)/高倍視野；儀器法陰性。

離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞3個(gè)以上，稱為鏡下血尿，它是泌尿系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，約98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。如泌尿系統(tǒng)疾病可見(jiàn)于急慢性腎炎、IgA腎病、各種間質(zhì)性腎炎、泌尿系感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、多囊腎等；全身性疾病可見(jiàn)于白血病、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變可見(jiàn)于急慢性前列腺炎、輸卵管炎等。此外，女性月經(jīng)期間易將經(jīng)血混入尿中，導(dǎo)致尿紅細(xì)胞增多，需注意區(qū)別。另需強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，判定是否為鏡下血尿不能以尿潛血結(jié)果為依據(jù)，而應(yīng)一律以尿鏡檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

6.2.8 尿白細(xì)胞(LEU) 主要檢測(cè)鏡下膿尿

【參考值】 顯微鏡法5個(gè)以下/高倍視野；儀器法陰性。

離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)，稱為鏡下膿尿，常見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)有化膿性病變，如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、尿路結(jié)核等。女性可由外陰或陰道分泌物污染等導(dǎo)致尿白細(xì)胞增多，需注意區(qū)別。

同樣需強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，判定是否為鏡下膿尿不能以尿常規(guī)的結(jié)果為依據(jù)，而應(yīng)一律以尿鏡檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)膿尿的處理：在排除慢性腎盂腎炎（超聲排除腎盂形態(tài)學(xué)改變）、特異性尿道炎（主要為淋病）的情況下，可作出合格結(jié)論。

6.2.9 管型

【參考值】 無(wú)或偶見(jiàn)透明管型，無(wú)其他管型。

出現(xiàn)異常管型是腎臟病的一個(gè)信號(hào)，常見(jiàn)于嚴(yán)重的腎臟損害，對(duì)診斷具有重要意義。

6.3  血液生化檢查

6.3.1 血糖(GLU) 糖尿病診斷指標(biāo)。采用葡萄糖氧化酶法，用全自動(dòng)或半自動(dòng)生化分析儀，采血后應(yīng)盡快檢測(cè)。

【參考值】 3.9～6.1 mmol/L。

空腹超過(guò)8小時(shí)采周圍靜脈血，如血糖濃度≥7.0 mmol/L，擇日復(fù)檢仍≥7.0 mmol/L，可以診斷糖尿?。换蚩崭寡菨舛冉橛冢?/span>6.1～6.9 mmol/L之間，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）進(jìn)一步確診，若OGTT 2小時(shí)的血糖濃度≥11.1 mmol/L，也可以診斷為糖尿病。

6.3.2 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）采用酶法，用全自動(dòng)或半自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，一般認(rèn)為血清ALT超過(guò)參考上限值2倍，說(shuō)明肝細(xì)胞有炎癥、壞死和損害。ALT增高有助于對(duì)病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝膽系統(tǒng)疾病進(jìn)行早期診斷，并對(duì)疾病的程度、治療療效及預(yù)后判斷有重要的臨床意義。

【參考值】 男：9-50 U/L（≤50 U/L），女：7-40 U/L（≤40 U/L）。

6.3.3 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 如采用酶法，臨床意義同ALT。

【參考值】 男：15-40 U/L（≤40 U/L），女：13-35 U/L（≤ 35 U/L）。

ALT和AST是反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，在肝炎潛伏期、發(fā)病初期均可升高，故有助于早期發(fā)現(xiàn)肝炎。ALT主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，而AST除了存在于肝細(xì)胞質(zhì)之外，還有約一半以上分布在肝細(xì)胞的線粒體中。各種肝臟病變（如病毒性肝炎、藥物性肝損害、脂肪性肝炎、肝硬化等）和一些肝外疾病造成肝細(xì)胞損害時(shí)，ALT和AST水平均可升高。

ALT廣泛存在于機(jī)體組織細(xì)胞內(nèi)，但以肝臟細(xì)胞含量最多。在肝細(xì)胞中ALT則主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)中，少量存在于線粒體內(nèi)。AST主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中。在肝細(xì)胞中AST主要存在于線粒體內(nèi)，只有少量存在于胞質(zhì)中。正常時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶含量很低，當(dāng)肝細(xì)胞等損傷時(shí)，它們的血清濃度會(huì)發(fā)生變化。在輕、中度肝損傷時(shí)，由于肝細(xì)胞通透性增高，胞質(zhì)內(nèi)的AST和ALT釋放入血，此時(shí)以ALT升高為明顯，ALT升高遠(yuǎn)大于AST升高。一般認(rèn)為血清ALT超過(guò)參考值上限2倍，說(shuō)明肝細(xì)胞有炎癥、壞死和肝臟損害；當(dāng)嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，肝細(xì)胞線粒體受損，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)的酶被釋放入血，此時(shí)以AST升高更明顯，血清中AST／ALT比值增高。

除肝臟外，其他組織如心臟、腦、腎、肌肉也都含有ALT和AST，這些臟器的病變同樣可引起血清ALT和AST升高；某些生理?xiàng)l件的變化也可引起ALT和AST升高，如劇烈體育活動(dòng)可有ALT的一過(guò)性輕度升高。由于血清ALT和AST升高的原因多種多樣，必須根據(jù)具體情況，結(jié)合必要的其他檢查手段，仔細(xì)分析才能明確診斷。

6.3.4 血尿素(BU) 血尿素是機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，測(cè)定血尿素的目的在于判斷腎臟對(duì)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的排泄能力，故血尿素的數(shù)值，可以作為判斷腎臟功能受損到一定程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。但血尿素易受飲食、尿量等因素影響，血尿素檢測(cè)采用脲酶法。

【參考值】 2.9～7.5 mmol/ L。

6.3.5 血肌酐(CR) 肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，不易受飲食和尿量因素影響，能更靈敏地反映腎功能，是診斷腎功能衰竭的重要指標(biāo)，其水平往往與腎功能的損傷程度成正比。血肌酐檢測(cè)采用苦味酸法或酶法。

【參考值】 苦味酸法：男性44～133 μmol/L，女性70～106 μmol/L。酶法；男性53～97 μmol/L，女性44～80 μmol/L。

當(dāng)血尿素和血肌酐都用“mmol/ L”為單位時(shí)，尿素／肌酐比值的參考值為25～40。當(dāng)比值<25時(shí)，考慮蛋白質(zhì)的攝入不足及腎小管急性壞死；>40時(shí)，考慮腎前性原因所致。

由于血尿素、肌酐的測(cè)定值容易受溶血、膽紅素以及藥物等因素影響，所以同時(shí)升高一般有診斷意義，腎臟實(shí)質(zhì)性病變時(shí)血尿素升高的程度較血肌酐更明顯。需要注意的是，肌酐并不是判斷腎功能損害的早期金標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)需到醫(yī)院腎內(nèi)科做進(jìn)一步詳查，以排除或診斷腎臟疾病，并作出體檢結(jié)論。

6.4  血清免疫學(xué)檢查

6.4.1 梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA) 系用梅毒螺旋體提取物致敏的紅細(xì)胞微量血凝析技術(shù)檢測(cè)抗梅毒螺旋體IgG抗體。該試驗(yàn)的敏感性和特異性均可達(dá)99％。該試驗(yàn)在滴度較低（1:20）時(shí)容易受血清中存在的嗜異性抗體的干擾，必須進(jìn)行其他方法的試驗(yàn)來(lái)確證。需要注意的是，單純TPHA陽(yáng)性只能說(shuō)明受檢者以前曾經(jīng)感染過(guò)梅毒，不能確定是現(xiàn)癥患者，需進(jìn)一步做RPR試驗(yàn)，若檢查結(jié)果為單純TPHA陽(yáng)性，合格；兩者均陽(yáng)性者視為現(xiàn)癥患者，不合格。

【參考值】 陰性。

6.4.2 艾滋病病毒抗體檢測(cè)(抗HIV)

艾滋病的病原體是人類免疫缺陷病毒（HIV）。人體感染HIV后，大多數(shù)于感染后4～12周可從血液中檢測(cè)出HIV抗體（抗HIV），最長(zhǎng)可于感染后數(shù)月出現(xiàn)抗體，終生存在?？?/span>HIV并非保護(hù)性抗體，目前部分試劑可同時(shí)檢測(cè)HIV抗體和P24抗原。體檢中可作為排除HIV感染的篩檢。

【參考值】 陰性。

對(duì)HIV初篩試驗(yàn)陽(yáng)性者，要到具有確認(rèn)資格的實(shí)驗(yàn)室或者疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)，以排除假陽(yáng)性結(jié)果。

7 體檢結(jié)論及建議

7.1 由主檢醫(yī)師詳細(xì)審查各科檢查結(jié)果（包括各種輔助檢查）及各科醫(yī)師的意見(jiàn)后，綜合判定，如實(shí)作出明確的體檢結(jié)論，親筆簽名后加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。體檢結(jié)論要抓住重點(diǎn)、全面衡量、嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)不合格者應(yīng)注明不合格的具體原因，并對(duì)受檢者保密。

7.2 體檢結(jié)論主要分以下2種情況：

1）體檢合格：表示受檢者的身體狀況符合《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)》的要求。

2）體檢不合格：表示受檢者患有某種疾病，按《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)》中的某一或某些條款，不合格。

受檢者存在空項(xiàng)或需要進(jìn)一步檢查的，可暫時(shí)不做結(jié)論，待明確診斷后再做出是否合格結(jié)論。其中，對(duì)于難以確診的疾病，體檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織專家做進(jìn)一步的檢查或會(huì)診，直至作出體檢結(jié)論為止。

8 關(guān)于體檢表填寫說(shuō)明

8.1 一律使用《公務(wù)員錄用體檢表》格式，表格樣式詳見(jiàn)附錄D。封面體檢編號(hào)由各招錄機(jī)關(guān)自行確定。

8.2 體檢表第2頁(yè)病史調(diào)查部分須由受檢者本人如實(shí)、逐項(xiàng)填寫，并在備注欄中填寫需要說(shuō)明的問(wèn)題。對(duì)于隱瞞重大病史影響體檢結(jié)果者，后果自負(fù)。

8.3 《公務(wù)員錄用體檢表》各科檢查欄，由各科參檢醫(yī)務(wù)人員按表中內(nèi)容，對(duì)受檢者的身體情況逐科、逐項(xiàng)檢查后填寫，做到描述規(guī)范具體，記錄準(zhǔn)確。

8.4 體檢結(jié)果不得隨意涂改。如果醫(yī)師填寫失誤需要更正，則應(yīng)在更正結(jié)果旁簽本人全名并加蓋公章，否則視為無(wú)效。

8.5 凡標(biāo)有醫(yī)師簽名的地方，均應(yīng)由檢查者親筆簽名，不得用本人印章代替。

8.6 各科醫(yī)師在本科室檢查完畢后，應(yīng)結(jié)合體檢標(biāo)準(zhǔn)在建議欄中作出合格與否的結(jié)論。對(duì)需要進(jìn)一步檢查方能作出判斷及體檢結(jié)論者，應(yīng)提出相關(guān)檢查建議；合格者如存在某些陽(yáng)性體征或異常時(shí)，只記錄與體檢標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的陽(yáng)性體征或異常；不合格者必須經(jīng)主檢醫(yī)師審定。

8.7 各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單均應(yīng)附于《公務(wù)員錄用體檢表》中。

8.8 嚴(yán)禁將《公務(wù)員錄用體檢表》另作他用。

8.9 該手冊(cè)中有關(guān)數(shù)字值規(guī)定的表述方法：凡用“超過(guò)”、“大于（＞）”、“小于（＜）”、“低于”、“高于”詞表述的，不含該數(shù)字本身；凡用：“以上”、“以下”詞表述的，含該數(shù)字本身。

第2篇  《公務(wù)員錄用體檢通用標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施細(xì)則

《標(biāo)準(zhǔn)》幾乎述及所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，對(duì)各類疾病的診斷一般應(yīng)根據(jù)病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，綜合判定。但與臨床所不同的是，作為一種選拔性體檢，受檢者往往擔(dān)心查出疾病，影響自己的前途，所以在述及病史、癥狀時(shí)可能避重就輕或予以隱瞞；另外，體檢的對(duì)象一般為健康人群，體檢的目的主要是篩查重要器官的慢性疾病，而不少慢性疾病的早期臨床癥狀也不明顯。這些情況的存在給醫(yī)師診斷造成困難。因此，體檢時(shí)對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》中所涉及疾病的診斷常常只能以檢查出的客觀陽(yáng)性表現(xiàn)作為主要依據(jù)。為便于醫(yī)師正確掌握《標(biāo)準(zhǔn)》并作出判斷及結(jié)論，避免對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》中的條款產(chǎn)生不同理解，特就《標(biāo)準(zhǔn)》中的條款逐條予以解釋說(shuō)明。

1  關(guān)于器質(zhì)性心臟病

第一條 風(fēng)濕性心臟病、心肌病、冠心病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病，不合格。先天性心臟病不需手術(shù)者或經(jīng)手術(shù)治愈者，合格。

遇有下列情況之一的，排除病理性改變，合格：

1.心臟聽診有雜音；

2.頻發(fā)期前收縮；

3.心率每分鐘小于50次或大于110次；

4.心電圖有異常的其他情況。

1.1 條文解釋

該條款包含兩層含義：即器質(zhì)性心臟病和病理性改變，任何一種情況均屬不合格。器質(zhì)性心臟病系指客觀檢查發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)或形態(tài)學(xué)上改變的各種心臟疾病。心臟病是多發(fā)病，嚴(yán)重危及人類健康。大多數(shù)心臟病是后天性的，如風(fēng)濕性心臟病、心肌病、心肌炎、冠心病、心內(nèi)膜炎等，少數(shù)是先天性心臟病。無(wú)論是哪一種心臟病，嚴(yán)重者最終可能發(fā)展為心力衰竭。關(guān)于病理性改變的描述詳見(jiàn)“1.3 注意事項(xiàng)”。

1.1.1 風(fēng)濕性心臟病  嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)包括急性風(fēng)濕性心臟炎和慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病兩種疾病。前者是急性病，體檢中難以遇見(jiàn)；后者是風(fēng)濕性心臟炎累及心瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)（瓣膜環(huán)、腱索及乳頭?。┧鸬牟∽兗捌浜筮z病變，多見(jiàn)于青壯年，最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，其他瓣膜也可受累。

1.1.2 心肌病  是指以心肌病變?yōu)橹鞯男呐K病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性心肌病是指目前原因尚不清楚的心肌病，分為擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病及未分型的心肌病，以擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)；繼發(fā)性心肌病是指繼發(fā)于已知疾病的心肌損害。

1.1.3 冠心病  即冠狀動(dòng)脈性心臟病，又稱缺血性心臟病，絕大部分是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化致管腔狹窄或阻塞，少部分是冠狀動(dòng)脈痙攣所致。由于冠狀動(dòng)脈供血不足，產(chǎn)生一系列心肌缺氧表現(xiàn)。

1.1.4 先天性心臟病  系心臟及大血管在胚胎期中發(fā)育異常所引起、出生后即存在的心臟血管病變，是最常見(jiàn)而且病種繁多的先天性畸形。先天性心臟病分為3類，即無(wú)分流類、左至右分流類、右至左分流類。成人常見(jiàn)者主要包括房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等，其主要癥狀為活動(dòng)后心悸、氣短、易疲乏、發(fā)紺、反復(fù)肺部感染，活動(dòng)耐力減退，甚至發(fā)生昏厥及心力衰竭，故先天性心臟病原則上不合格。但是，以下兩種情況除外：

1）先天性心臟病不需手術(shù)：原則上所有器質(zhì)性心臟病均應(yīng)按不合格處理，但某些輕度者，如直徑小于0.5 厘米的小的房間隔或室間隔缺損、三尖瓣輕度返流、輕度肺動(dòng)脈高壓等，還有一些無(wú)臨床意義的解剖學(xué)變異，如假腱索、右位心等，不影響日常生活和工作，即使不手術(shù)預(yù)計(jì)日后病情也不會(huì)進(jìn)展，能保持正常心臟生理功能，由?？漆t(yī)生出具能夠正常生活和工作、無(wú)須手術(shù)治療的診斷證明后，可按合格處理。

2）先天性心臟病經(jīng)手術(shù)治愈：指先天性心臟病手術(shù)治療后無(wú)合并癥，心功能良好，未遺留心臟形態(tài)學(xué)改變或心臟病理學(xué)改變，經(jīng)原診治醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查后出具相關(guān)治愈證明后，可按合格處理。

1.1.5 大致正常心電圖：指沒(méi)有病理意義的心電圖改變。

1）單純順鐘向轉(zhuǎn)位。

2）單純逆鐘向轉(zhuǎn)位。

3）竇性心律不齊。

4）生理原因引起的竇性心動(dòng)過(guò)速。

5）生理原因引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩。

6）竇房結(jié)內(nèi)游走性心律。

7）早期復(fù)極。

8）迷走神經(jīng)張力增高（竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST段輕度抬高，T波較高）。

9）單純左室或右室高電壓（臨床查體除心電圖有電壓增高以外，其他各項(xiàng)檢查結(jié)果均正常，受檢者胸壁較?。?。

10）單純Tv₁>Tv₅或Tv₆，查無(wú)任何疾病。

11）室上嵴型QRS波（V₁呈rsr’型，r>r’， I﹑V₅導(dǎo)聯(lián)無(wú)s波或s波在正常范圍內(nèi)）。

12）輕度電軸左偏，不超過(guò)-45°；

13）輕度電軸右偏，不超過(guò)110°；

14）P波高尖（波幅處于正常高限而無(wú)明確病因）。

15）輕微T波改變（以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波略偏低，或胸導(dǎo)聯(lián)T波出現(xiàn)切跡等）。

16）輕微S-T段改變。S-T在0.05-0.25s；S-T段下降＜0.05 mV；或S-T段抬高，在V₂、_、V₃導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高＜0.3 mV，其余導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高＜0.10～0.15 mV。

17）Q-T間期輕度延長(zhǎng)。

18）可疑U波，U波明顯，但未高于T波，無(wú)其他可疑的陽(yáng)性病史、癥狀和體征。

19）完全和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，無(wú)其他可疑的陽(yáng)性病史、癥狀和體征。

20）一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。

21）偶發(fā)期前收縮。

22）P-R間期縮短。

正常心電圖和大致正常心電圖，合格。但超過(guò)大致正常心電圖范圍者，不一定就是病理性心電圖。

1.1.6 需排除病理性改變的幾種異常情況：

1）心臟雜音：分兩種，一種是生理性雜音，又稱功能性雜音，存在此種雜音者心臟血管無(wú)器質(zhì)性病變，心臟的其他檢查如心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖等均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；另一種是病理性雜音，也稱器質(zhì)性雜音，見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟血管病的患者，常因瓣膜病變、心臟擴(kuò)大、血液異常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔徑改變所致。生理性與病理性收縮期雜音的鑒別詳見(jiàn)第1篇1.2.2中的表3；舒張期雜音、連續(xù)性雜音均屬于病理性雜音。在具體操作上，當(dāng)體檢醫(yī)生聽診發(fā)現(xiàn)可疑性病理性雜音時(shí)，可作進(jìn)一步檢查，如超聲心動(dòng)圖，以排除病理性雜音。

2）頻發(fā)期前收縮（早搏）：指每分鐘6次以上的期前收縮（早搏）。可進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖（UCG）等檢查，檢查結(jié)果正常者，按合格處理。

3）心率每分鐘低于50次或高于110次。正常成人在安靜狀態(tài)下心率范圍為60～100次/min，心率超過(guò)100次/min稱為心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速分為生理性和病理性兩種。跑步、飲酒、重體力勞動(dòng)及精神緊張時(shí)心率加快，為生理性心動(dòng)過(guò)速；由高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、出血、疼痛、缺氧、心臟病等因素引起的心動(dòng)過(guò)速，為病理性心動(dòng)過(guò)速。

心率低于50次/分鐘者，除見(jiàn)于各種心臟病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病竇綜合征等外，還可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)壓增高、高血鉀、腎性高血壓、甲狀腺功能減退等，以及應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物后，能夠排除上述病理性改變所致者，合格；對(duì)心率高于110次/分鐘者，能夠排除高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、出血、疼痛、缺氧、心臟病等病理性改變所致者，亦屬體檢合格。

對(duì)心率每分鐘低于50次或高于110次，可根據(jù)需要進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖等檢查，排除病理性改變。

當(dāng)聽診心率與心電圖顯示的心率結(jié)果不一致時(shí)，以聽診心率結(jié)果為準(zhǔn)。

4）心電圖異常的其他情況：主要是指一些輕度的心電圖異常改變。這些異常的心電圖既不屬于大致正常心電圖，又不屬于典型的病理性心電圖，需經(jīng)進(jìn)一步檢查排除病理性改變后，才可作出體檢合格的體檢結(jié)論。譬如：

①ST段下降，T波改變。出現(xiàn)上述異常時(shí)，作結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎，因非冠心病者，心電圖上也可有ST-T改變。若無(wú)證據(jù)證明有病理性改變者，不能輕易作不合格結(jié)論。比較經(jīng)濟(jì)易行的除外病理性改變的方法是進(jìn)一步做心得安試驗(yàn)。如用藥后ST-T恢復(fù)正常為陽(yáng)性，則是功能性的，提示為植物神經(jīng)功能紊亂所致；若ST-T異常持續(xù)存在，未完全恢復(fù)或無(wú)改變?yōu)殛幮裕ǔＪ瞧髻|(zhì)性的，提示為心肌缺血或心肌損害。

②Q-T間期輕度延長(zhǎng)。對(duì)Q-T間期輕度延長(zhǎng)者，若Q-Tc輕度延長(zhǎng)（在0.44-0.46秒之間），因發(fā)生心血管事件的幾率很小，可作合格結(jié)論；若Q-Tc在0.48秒以上，因容易發(fā)生心血管事件，不合格；對(duì)大于0.46秒但小于0.48秒者，需做進(jìn)一步檢查，如心臟負(fù)荷試驗(yàn)等，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果確定是否合格。

③S₁S₂S₃綜合征。S₁S₂S₃綜合征既可見(jiàn)于正常變異，也可見(jiàn)于先天性心臟病或肺心病引起的右室肥厚等情況。比較經(jīng)濟(jì)易行的除外病理性改變的方法是做超聲心動(dòng)圖檢查。如果有心室肥厚，則這種心電圖是由病理性因素所致，屬體檢不合格；反之，如超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則可作出體檢合格的結(jié)論。

④心電軸明顯右偏或左偏。心電軸明顯右偏即可見(jiàn)于右心室肥厚的患者，也可見(jiàn)于健康人，心電軸明顯左偏即可見(jiàn)于左心室肥厚的患者，也可見(jiàn)于健康人，需進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷。

1.1.7 典型的病理性心電圖

如非生理原因所致的竇性心動(dòng)過(guò)速（心率每分鐘高于110次）和過(guò)緩（心率每分鐘低于50次）、各種室上性或室性心動(dòng)過(guò)速（導(dǎo)管消融治愈者除外）、心房撲動(dòng)和顫動(dòng)（導(dǎo)管消融治愈者除外）、慢快綜合征、預(yù)激綜合征（導(dǎo)管消融治愈者除外）、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房阻滯、二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、左束支阻滯、多束支阻滯等)和病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS），等等，不合格。

需要注意的是，起搏器心律雖也屬于病理性心電圖，但因絕大多數(shù)患者終身不發(fā)病，預(yù)后好，一般不會(huì)引發(fā)心血管事件，可正常履行公務(wù)員職責(zé)，只要沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，心功能正常等，屬體檢合格。

1.2  診斷要點(diǎn)

體檢過(guò)程中心臟疾病的診斷主要依據(jù)病史、內(nèi)科查體、心電圖檢查及胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)可疑者，可根據(jù)實(shí)際情況，選擇會(huì)診、超聲心動(dòng)圖檢查等方法取得更可靠的診斷依據(jù)。作為體檢，介入性診斷方法一般不作為進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。

1.2.1 風(fēng)濕性心臟病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：注意發(fā)病的年齡特點(diǎn)，以往有無(wú)風(fēng)濕熱病史，有無(wú)心慌、胸悶、活動(dòng)后喘憋等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)頸靜脈搏動(dòng)、二尖瓣面容，有無(wú)心音亢進(jìn)、減弱或分裂，各瓣膜區(qū)有無(wú)心臟雜音、震顫，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音是風(fēng)濕性心臟病最常見(jiàn)但易疏漏的特異性體征，應(yīng)特別注意。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

心電圖：注意有無(wú)異常P波（寬大或呈雙峰樣的二尖瓣型P波），有無(wú)左/右心房擴(kuò)大或左/右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)，有無(wú)心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、室性早搏、房顫等心律失常。

X線：注意有無(wú)心臟增大，有無(wú)“二尖瓣型心臟”（“梨型心臟”）、“主動(dòng)脈型心臟”等特征，有無(wú)肺血異常。

超聲心動(dòng)圖：對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)可疑病理性雜音者，應(yīng)先行超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估是否存在明顯的瓣膜畸形、損傷、狹窄或關(guān)閉不全，以及是否有明確的器質(zhì)性心臟病。

1.2.2 心肌病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)明確的病毒性心肌炎病史（原發(fā)性心肌病無(wú)此病史），有無(wú)心慌、心前區(qū)痛、勞力性呼吸困難、暈厥等表現(xiàn)。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)心臟擴(kuò)大、心音減弱、心臟雜音，有無(wú)左心衰和/或右心衰的相應(yīng)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

心電圖：可見(jiàn)ST-T改變，異常Q波，心室肥厚，左或右束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，以及各種心律失常，而這些異常無(wú)其他原因可以解釋。

X線：可見(jiàn)肺淤血、心臟增大等表現(xiàn)，尤其是心影呈球形增大伴搏動(dòng)減弱，而這些異常無(wú)其他原因（如心包積液）可以解釋。

超聲心動(dòng)圖：可疑病例可作此項(xiàng)檢查，對(duì)于心肌病的診斷具有重要價(jià)值，可顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)、室壁活動(dòng)度、血流信息和心臟功能情況等。

1.2.3 冠心病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：以往有無(wú)心絞痛或心肌梗死發(fā)作史，發(fā)病及診治情況。

2）體格檢查要點(diǎn)：在非發(fā)作期一般沒(méi)有特殊陽(yáng)性體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

心電圖：因心肌缺血部位不同，心電圖的改變也不一樣。主要表現(xiàn)為特征性ST段及T波改變；心肌壞死時(shí)可出現(xiàn)病理性Q波；心肌缺血也可造成室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，表現(xiàn)為各種傳導(dǎo)阻滯，如左前分支阻滯、完全性左束支阻滯、完全性右束支阻滯、左后分支阻滯等；還可出現(xiàn)各種心律失常。

需要注意的是，雖然心電圖對(duì)于診斷冠心病有重要意義，但有些心電圖改變并不是特異性的，這種情況下僅通過(guò)心電圖診斷冠心病并不可靠；患冠心病者也不一定有心電圖改變。對(duì)于公務(wù)員錄用體檢來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)心電圖的異常病理性改變即可作出不合格的結(jié)論，并不一定非要明確診斷冠心病。

對(duì)可疑病例，必要時(shí)可根據(jù)條件做進(jìn)一步檢查，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等，但因考生有可能隱瞞患有冠心病的病史，所以檢查前要和考生講清楚，考生必須簽字，檢查過(guò)程中更要注意觀察，以免發(fā)生意外。

1.2.4 先天性心臟病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)經(jīng)過(guò)確診的“先天性心臟病”病史，有無(wú)活動(dòng)后心慌、氣短、活動(dòng)耐量減少，有無(wú)發(fā)紺、經(jīng)?；己粑栏腥镜炔∈?。

2）查體要點(diǎn)：大多數(shù)先天性心臟病具有特殊的體征，典型的病理性雜音是其最重要的表現(xiàn)。雜音部位因病種而異，多位于胸骨左緣第2～4肋間，多為收縮期雜音，較粗糙、響亮，可伴有震顫；雜音也可呈雙期連續(xù)性雜音，多為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉所致。還應(yīng)注意有無(wú)其他體征如發(fā)紺、心臟擴(kuò)大（可表現(xiàn)為心前區(qū)隆起）、脈壓加大、周圍血管征、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

心電圖：注意有無(wú)心房或心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、各種心律失常等表現(xiàn)。

X線：注意有無(wú)肺血異常，有無(wú)肺動(dòng)脈段凸出，主動(dòng)脈結(jié)大小，有無(wú)左或右心室增大。

超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)可疑病理性雜音特別是懷疑為先天性心臟病者，均應(yīng)常規(guī)做超聲心動(dòng)圖檢查。

一般來(lái)說(shuō)，絕大多數(shù)先天性心臟病根據(jù)體征、超聲心動(dòng)圖檢查即可確診。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心（不合并其他心臟畸形），其本身并不引起明顯的病理生理變化，受檢者既無(wú)癥狀，也無(wú)須治療，應(yīng)視為體檢合格。

1.3 注意事項(xiàng)

1.3.1 關(guān)于“心臟聽診有雜音” 青年人在體檢中可因緊張、活動(dòng)多等因素，出現(xiàn)心臟生理性雜音增強(qiáng)的現(xiàn)象。收縮期雜音按6級(jí)分級(jí)，主動(dòng)脈瓣區(qū)1級(jí)、心尖區(qū)2級(jí)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)3級(jí)以內(nèi)的柔和的遞減性吹風(fēng)樣雜音屬于生理性雜音。對(duì)出現(xiàn)級(jí)別略超過(guò)上述等級(jí)的柔和的遞減性吹風(fēng)樣雜音者，可讓其在休息安靜后復(fù)檢，當(dāng)心率和血壓趨向正常后雜音級(jí)別能達(dá)到規(guī)定級(jí)別，仍可認(rèn)為是生理性雜音。對(duì)雜音定性無(wú)把握時(shí)，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查。

1.3.2 關(guān)于“每分鐘6次以上的頻發(fā)期前收縮”。可進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖等檢查，檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)作合格結(jié)論。注意，對(duì)頻發(fā)期前收縮不可用24小時(shí)心電圖作為診斷（因考生有作弊的機(jī)會(huì)，造成結(jié)果無(wú)效）。

對(duì)病理性心電圖，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)復(fù)檢心電圖，如無(wú)變化，作不合格結(jié)論。事后不再安排復(fù)檢。

1.3.3 關(guān)于“心率每分鐘大于110次/分鐘或小于50次/分鐘”

1）對(duì)有確實(shí)證據(jù)證實(shí)為運(yùn)動(dòng)員心臟、身體素質(zhì)好的竇性心動(dòng)過(guò)緩、心率略低于50次/分鐘者，可以作為個(gè)案研究處理，對(duì)確屬“運(yùn)動(dòng)員心臟”的考生，按體檢合格對(duì)待。

2）對(duì)心率持續(xù)大于110次/分鐘或小于50次/分鐘，應(yīng)做進(jìn)一步檢查，譬如超聲心動(dòng)圖、甲狀腺功能檢測(cè)等，對(duì)未發(fā)現(xiàn)病理性原因所致者，按體檢合格對(duì)待；對(duì)聽診心率正常而心電圖心率增快，兩者不一致時(shí)，以聽診心率結(jié)果為準(zhǔn)。

3）對(duì)明確的的病理性雜音，理論上也應(yīng)當(dāng)場(chǎng)復(fù)檢，如無(wú)變化，一般情況下可以作出不合格結(jié)論。但鑒于某些輕度的心臟?。ㄒ?jiàn)1.1.4，屬體檢合格）也可表現(xiàn)為病理性雜音，因此，從人文主義角度考慮，建議最好先做超聲心動(dòng)圖檢查確認(rèn)診斷，對(duì)不能確診疾病（嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或輕度先天性心臟?。┱?，再進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)復(fù)檢，當(dāng)場(chǎng)復(fù)檢應(yīng)換其他專家進(jìn)行，只復(fù)檢一次，并以當(dāng)場(chǎng)復(fù)檢結(jié)果作為是否合格的依據(jù)。

2  關(guān)于血壓

第二條 血壓在下列范圍內(nèi)，合格：

收縮壓小于140mmHg; 舒張壓小于90mmHg。

2.1  條文解釋

本條款的含義是指收縮壓≥140mm Hg和（或）舒張壓≥90mm Hg，不合格。

本條款制定的目的是排除血壓高患者。在臨床醫(yī)學(xué)上，診斷血壓高，都是以人的基礎(chǔ)血壓為依據(jù)的。所謂基礎(chǔ)血壓，是指在排除其他影響因素（如服用降壓藥物、精神緊張、環(huán)境因素等）的情況下，采用規(guī)范的血壓測(cè)量方法測(cè)得的血壓。

高血壓 是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在高血壓人群中，約95%發(fā)病原因不明，稱為原發(fā)性高血壓（高血壓?。患s5%血壓升高是由于某些疾病引起的，是這些疾病的臨床表現(xiàn)或癥狀之一，稱為繼發(fā)性高血壓（如腎實(shí)質(zhì)病變、腎動(dòng)脈狹窄、一些內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的高血壓）。長(zhǎng)期高血壓可損害重要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致臟器功能衰竭，因此，無(wú)論是原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，一經(jīng)診斷均作不合格結(jié)論。

采用《2005年中國(guó)高血壓防治指南》（修訂版）血壓水平的定義和分類，根據(jù)非藥物狀態(tài)下收縮壓和/或舒張壓水平，將血壓分為正常、正常高值、1級(jí)高血壓、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓、單純收縮期高血壓等若干類別，詳見(jiàn)表4。

表4 血壓水平的定義和分類

2.2  診斷要點(diǎn)

血壓升高 是指在未服藥、血壓的測(cè)量和認(rèn)定方法基本符合條件（即測(cè)得的血壓基本能代表其基礎(chǔ)血壓）的情況下，成年人（年齡大于18歲）收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：高血壓可以沒(méi)有任何癥狀，故應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)以往有無(wú)高血壓史及波動(dòng)情況，是否曾服藥治療，特別是近1周內(nèi)有無(wú)服用降壓藥。

2）體格檢查要點(diǎn)：按照操作規(guī)程正確測(cè)量血壓（詳見(jiàn)第1篇中有關(guān)內(nèi)容），注意排除內(nèi)、外在影響因素，力求測(cè)得基礎(chǔ)血壓。

3）輔助檢查要點(diǎn)：只要掌握正確測(cè)量方法并注意排除相關(guān)干擾因素，一般不需做輔助檢查即可明確高血壓診斷。

2.3  注意事項(xiàng)

2.3.1 關(guān)于影響血壓測(cè)量結(jié)果因素的控制  在各種入職體檢（包括公務(wù)員錄用體檢）中，血壓測(cè)量都是一個(gè)容易發(fā)生偏差的項(xiàng)目，因此應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：

1）應(yīng)事先對(duì)參檢人員進(jìn)行培訓(xùn)，合格后方可上崗體檢。測(cè)血壓的護(hù)士或內(nèi)科醫(yī)師、主檢醫(yī)師必須熟悉血壓的正確測(cè)量方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2）在大樣本的群體體檢中應(yīng)做好血壓測(cè)量和診斷、結(jié)論的質(zhì)量控制，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正過(guò)寬、過(guò)嚴(yán)等傾向性問(wèn)題。

3）認(rèn)真細(xì)致地做好有爭(zhēng)議個(gè)體的復(fù)檢、結(jié)論工作。

2.3.2 關(guān)于基礎(chǔ)血壓的測(cè)量  為便于掌握，以下幾條可作為取得基礎(chǔ)血壓的主要條件：

1）受檢者狀態(tài)：近日無(wú)嚴(yán)重失眠、無(wú)高度精神壓力和緊張情緒；近1周（通常與大多數(shù)降壓藥物的5個(gè)半衰期相近）內(nèi)未服用各類有降或升血壓作用的藥物、保健品、某些食物等；測(cè)壓前2小時(shí)內(nèi)無(wú)較劇烈的體力、腦力活動(dòng)；體檢過(guò)程中避免精神亢奮、緊張，保持安靜、從容、少語(yǔ)。

2）體檢場(chǎng)所：通風(fēng)良好、溫度適宜，無(wú)明顯擁擠、嘈雜。

3）血壓測(cè)量室：室內(nèi)相對(duì)面積寬松，除1名正在測(cè)量者外，只應(yīng)留1名待檢者。室外有待測(cè)休息室，每名受檢者測(cè)壓前應(yīng)靜坐休息5分鐘，整個(gè)體檢過(guò)程中受檢者不能跑步、快速上下樓、說(shuō)笑打鬧等。

4）血壓計(jì)：使用符合國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)，事先應(yīng)校正。

5）正確測(cè)量血壓及認(rèn)定：詳見(jiàn)本《手冊(cè)》第1篇第1.1.2“血壓測(cè)量”。

6）血壓測(cè)量的質(zhì)量控制：體檢中血壓高的檢出率常常高于相應(yīng)人群高血壓的患病率，其原因中，較多見(jiàn)的是體檢環(huán)境嘈雜、擁擠，受檢者精神緊張、狀態(tài)不穩(wěn)定（如匆忙急躁、走動(dòng)多甚至跑步上樓等）、血壓測(cè)量方法不規(guī)范等。在涉及到是否合格的選拔性體檢中，以精神緊張因素所致者尤為多見(jiàn)。因此對(duì)每批規(guī)模較大的體檢，血壓測(cè)量應(yīng)當(dāng)有質(zhì)量控制，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓高的檢出率明顯高出相應(yīng)人群高血壓的患病率（例如18～35歲人群的高血壓患病率約5%左右）時(shí)，應(yīng)注意尋找出可能存在的普遍性干擾因素并加以改進(jìn)。

7）關(guān)于血壓的測(cè)量：首次測(cè)量血壓高于合格標(biāo)準(zhǔn)者，可重復(fù)測(cè)量，每次間隔15-30分鐘，以最好的一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)。但如受檢者的血壓最終仍大于140/90mm Hg，應(yīng)作不合格結(jié)論，而不必考慮原因。

2.3.3 關(guān)于血壓合格與否的結(jié)論

1）既往有明確高血壓病史且正在服用降壓藥物治療者，即便本次血壓測(cè)量值在正常范圍，仍應(yīng)診斷為高血壓，不合格。

2）有“高血壓”病史但近1周內(nèi)確實(shí)未服用降壓藥者，應(yīng)以本次血壓測(cè)量結(jié)果作為診斷和結(jié)論的依據(jù)，因?yàn)槠潴w內(nèi)已無(wú)降壓藥作用，本次測(cè)量值應(yīng)視為其基礎(chǔ)血壓。

3）病史中的“高血壓”是病因明確的某種繼發(fā)性高血壓者，除非病因已徹底去除，否則一律作不合格結(jié)論。這是因?yàn)槔^發(fā)性高血壓本身可能有血壓波動(dòng)（如嗜鉻細(xì)胞瘤），且對(duì)健康和工作的影響多大于原發(fā)性高血壓。

2.3.4 對(duì)故意隱瞞高血壓病史（包括服用降壓藥物史）者，按有關(guān)規(guī)定處理。

2.3.5 關(guān)于對(duì)低血壓的說(shuō)明

體檢中測(cè)得的血壓低于90/60mmHg時(shí)，診斷為低血壓。這里的低血壓指的是慢性低血壓，分為體質(zhì)性、體位性、繼發(fā)性低血壓3類。體檢中遇到的一般均為體質(zhì)性低血壓。體質(zhì)性低血壓一般認(rèn)為與遺傳和體質(zhì)過(guò)于瘦弱有關(guān)。理論上說(shuō)，低血壓狀態(tài)有可能會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)緩慢，組織細(xì)胞缺血、缺氧，尤其影響大腦和心臟的血液供應(yīng)，長(zhǎng)期如此可使人體功能大大下降，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響到正常生活和工作。但在實(shí)踐中，很多身材矮小、體質(zhì)瘦弱的人血壓常年偏低，但并未影響其日常工作，其中有很多人還成為各行各界的優(yōu)秀人才，因此，體檢中發(fā)現(xiàn)低血壓，應(yīng)按合格對(duì)待。

3  關(guān)于血液系統(tǒng)疾病

第三條 血液系統(tǒng)疾病，不合格。單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性高于90 g／L、女性高于80 g／L，合格。

3.1  條文解釋

血液系統(tǒng)由血液與造血器官組成，造血器官包括骨髓、脾臟、淋巴結(jié)及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。血液系統(tǒng)疾病系指原發(fā)于和主要累及血液與造血器官的疾病（前者如白血病，后者如缺鐵性貧血），俗稱血液病?；计渌到y(tǒng)性疾病而有血液方面改變者，只能稱為系統(tǒng)性疾病的血液學(xué)表現(xiàn)，而非真正的血液病。

血液系統(tǒng)疾病一般可分為紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病、出血性疾病、造血干細(xì)胞疾病等，臨床上可以表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱或惡性細(xì)胞浸潤(rùn)所致的淋巴結(jié)、肝、脾腫大等，不同疾病又各有其特點(diǎn)?，F(xiàn)僅就較常見(jiàn)的一些疾病做簡(jiǎn)要說(shuō)明。

3.1.1 貧血  系指單位容積血液中血紅蛋白含量低于參考值的下限，同時(shí)常伴有不同程度的紅細(xì)胞數(shù)量和紅細(xì)胞壓積減少。一般認(rèn)為，在平原地區(qū)，血紅蛋白含量成人男性＜130g/L，女性低于＜115g/L，即可診斷為貧血。貧血可原發(fā)于造血器官疾病，也可繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病（如慢性腎病、慢性肝病、各種病原所致慢性感染、惡性腫瘤等）。貧血的病因?qū)W判斷非常重要，病因不同預(yù)后各異，除某些原因造成的缺鐵性貧血外，往往難以徹底治愈，屬體檢不合格。常見(jiàn)的貧血有以下幾種：

1）缺鐵性貧血：是最常見(jiàn)的一種貧血，系體內(nèi)缺乏合成血紅蛋白所必需的鐵所致，其特點(diǎn)為小細(xì)胞低色素性貧血。常見(jiàn)病因包括慢性失血（如月經(jīng)多、痔出血、潰瘍病、鉤蟲病等）和鐵吸收不良（如胃大部分切除術(shù)后、長(zhǎng)期腹瀉、胃酸缺乏、嗜好濃茶等）。預(yù)后取決于病因能否消除，若能消除病因，貧血多能很快糾正。所謂單純性缺鐵性貧血，也是從病因角度而言，主要指不良飲食習(xí)慣或月經(jīng)過(guò)多、痔出血等原因引起的貧血，此類貧血在血紅蛋白含量男性不低于90 g／L、女性不低于80g／L時(shí)癥狀并不明顯，病因易消除，對(duì)機(jī)體影響較小，病因消除后血紅蛋白含量易恢復(fù)正常，預(yù)后較好，故可按合格處理。

2）再生障礙性貧血：簡(jiǎn)稱再障，是多種病因引起骨髓衰竭所導(dǎo)致的以全血細(xì)胞減少為主要特征的一種綜合病征。常見(jiàn)病因有藥物、化學(xué)毒物、電離輻射、病毒感染、骨髓增生異常等。再障分為急性型和慢性型兩種。急性型起病急、進(jìn)展迅速，臨床主要表現(xiàn)為出血（如消化道出血、血尿、眼底出血和顱內(nèi)出血等），容易并發(fā)感染，病死率高；慢性型起病緩慢，多以貧血為主要表現(xiàn)，病程較長(zhǎng)，緩解、發(fā)作可反復(fù)交替，遷延多年不愈。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

3）巨幼細(xì)胞性貧血：是由于葉酸和/或維生素B₁₂缺乏致DNA合成障礙所引起的貧血。其特點(diǎn)為造血細(xì)胞體積增大，涉及紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞系列，臨床上常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少及伴胃腸道癥狀。常見(jiàn)原因?yàn)殚L(zhǎng)期素食、偏食、蔬菜烹調(diào)不當(dāng)、不適當(dāng)?shù)墓?jié)食、胃腸道疾病引起吸收不良、服用干擾葉酸和/或維生素B₁₂吸收的藥物等。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

4）腫瘤性貧血：是由于血液腫瘤（如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）或?qū)嶓w瘤浸潤(rùn)骨髓或骨髓異常增生（如骨髓異常增生綜合癥）所導(dǎo)致的貧血。本病一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

5）溶血性貧血：系因紅細(xì)胞破壞加速、超過(guò)骨髓造血功能的代償能力而發(fā)生的貧血，其主要特點(diǎn)為貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及骨髓幼紅細(xì)胞增生。溶血原因可由紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與功能缺陷、酶缺陷等紅細(xì)胞遺傳缺陷所致，也可由感染、藥物、理化、免疫、代謝等后天因素而引起。根據(jù)紅細(xì)胞破壞的主要場(chǎng)所可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。兩者均作不合格結(jié)論。

3.1.2 紅細(xì)胞增多癥  是指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞壓積明顯高于參考值上限，即可診斷為紅細(xì)胞增多癥。其病因有多種，可以是血漿容量減少造成的相對(duì)性紅細(xì)胞增多，也可以是組織缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，也有原因不明的真性紅細(xì)胞增多癥（也稱原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥）。

1）繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：各種原因引起的組織缺氧都可導(dǎo)致代償性的紅系細(xì)胞增生即繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。常見(jiàn)原因?yàn)槲鼰熯^(guò)多、高原性紅細(xì)胞增多癥、青紫型先天性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病、腫瘤、腎臟疾病、肥胖-肺通氣不良綜合征等。

2）真性紅細(xì)胞增多癥：是一種以紅系細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病，起病緩慢，其特點(diǎn)為皮膚黏膜暗紅、脾大、血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)及血容量增加伴全血細(xì)胞增多，常有神經(jīng)系統(tǒng)及血液循環(huán)功能障礙、血栓形成、心力衰竭等。

3.1.3 白細(xì)胞疾病  包括各類白細(xì)胞減少和增多性疾病。

1）白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：白細(xì)胞減少癥是指外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5×10⁹/L，其中以中性粒細(xì)胞減少占絕大多數(shù)。當(dāng)中性粒細(xì)胞總數(shù)＜0.5×10⁹/L時(shí)稱為粒細(xì)胞缺乏癥。兩者的病因大致相同。最常見(jiàn)的病因有藥物（抗腫瘤藥物、免疫抑制藥、抗生素、抗甲狀腺藥物、抗心律失常藥、抗組織胺藥及鎮(zhèn)靜藥等）反應(yīng)、放射性和化學(xué)物質(zhì)損傷、免疫介導(dǎo)的骨髓損傷、骨髓被異常細(xì)胞浸潤(rùn)（如腫瘤細(xì)胞）、某些細(xì)菌和病毒感染、粒細(xì)胞成熟障礙（如葉酸、維生素B₁₂缺乏所致者）等。此外，在血池中分布異常、需求增加、消耗破壞加速也可引起此癥。

由于大多數(shù)病因是后天因素，在病因未消除、白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞數(shù)未恢復(fù)到正常并持續(xù)穩(wěn)定前，作不合格結(jié)論。

2）中性粒細(xì)胞增多癥：是指外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于參考值上限，其病因主要有急性感染、組織壞死、嚴(yán)重?zé)齻?、中毒、藥物反?yīng)、骨髓增殖性疾?。粤＜?xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）、某些惡性腫瘤等；也可因生理性原因如妊娠、情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等發(fā)生。本病是否合格需視病因情況而定，對(duì)于可能為輕度炎癥、運(yùn)動(dòng)或情緒因素所致，白細(xì)胞輕度升高且復(fù)檢能恢復(fù)正常者，可作合格結(jié)論。

3.1.4 惡性淋巴瘤 是指原發(fā)于免疫系統(tǒng)（淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織）的惡性腫瘤，其特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞或/和組織細(xì)胞大量增生。臨床上常表現(xiàn)為無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，肝脾腫大，晚期可見(jiàn)惡液質(zhì)和貧血等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.5 多發(fā)性骨髓瘤  為惡性漿細(xì)胞疾病中最常見(jiàn)的一種，其特點(diǎn)是單克隆漿細(xì)胞呈腫瘤性增生，從而破壞骨組織。臨床上主要表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、高血鈣、腎功能損害及易發(fā)生感染等。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.6 脾功能亢進(jìn)  是一種綜合征，可由多種原發(fā)或繼發(fā)病因所引起，如感染、淤血（心力衰竭、肝硬化、門靜脈或脾靜脈阻塞等）、異常免疫反應(yīng)、骨髓增殖性疾病等。臨床特點(diǎn)是脾臟腫大伴有血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板單獨(dú)或同時(shí)減少。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.7 出血性疾病  正常的止血機(jī)制由血管、血小板及凝血機(jī)制三方面協(xié)同作用共同完成，任何一個(gè)方面發(fā)生障礙都可導(dǎo)致異常出血，即出血不止或過(guò)多，稱為出血性疾病。

1）血小板減少癥：是指外周血中血小板計(jì)數(shù)低于100×10⁹/L。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×10⁹/L時(shí)可能會(huì)有出血，低于20×10⁹/L時(shí)出血癥狀會(huì)加重，表現(xiàn)為皮膚粘膜出血點(diǎn)（直徑＜2 mm )、紫癜（直徑3～5mm ）或瘀斑（直徑＞5 mm ）、牙齦出血、鼻出血，重者可有內(nèi)臟出血，如便血和尿血等。引起血小板減少的病因很多且復(fù)雜，絕大多數(shù)情況下這些病因是難以糾正的，作為體檢，也不必進(jìn)行病因?qū)W診斷，血小板減少癥一經(jīng)診斷，一般作不合格結(jié)論。若確能證實(shí)為病毒感染、藥物因素等所致血小板一時(shí)性輕度減少，無(wú)出血傾向，消除上述因素后復(fù)檢血小板計(jì)數(shù)能恢復(fù)正常水平者，可按合格處理。

2）血小板減少性紫癜：屬血小板減少癥的一種類型，包括特發(fā)性、繼發(fā)性及血栓性血小板減少性紫癜，其共同特點(diǎn)是有出血癥狀并伴血小板減少。本病根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不難診斷，作為體檢，無(wú)須再作分類診斷。一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3）血小板增多癥：包括原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性血小板增多癥的血小板計(jì)數(shù)大于1000×10⁹/L，并可能有出血傾向。

4）過(guò)敏性紫癜：是一種較常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是由于機(jī)體對(duì)某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起毛細(xì)血管壁通透性和脆性增高，導(dǎo)致滲出性出血，而血小板數(shù)量正常。主要病因有感染、藥物、食物等因素。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型及混合型。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

5）血友?。菏且唤M因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，以陽(yáng)性家族史、幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出血不止、血腫形成及關(guān)節(jié)出血為特征。本病是一種終身性疾病，尚無(wú)根治方法，一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.1.8 白血病  系造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，約占癌癥總發(fā)病率的5%左右。其特征是某一類型的白血病細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中呈腫瘤性增生，并浸潤(rùn)體內(nèi)其他器官和組織，正常造血受抑制，而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。臨床上常有貧血、發(fā)熱、感染、出血和肝、脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大等表現(xiàn)。本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

3.2  診斷要點(diǎn)

3.2.1 缺鐵性貧血

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)慢性失血史（如月經(jīng)過(guò)多、潰瘍病出血、痔出血等）及導(dǎo)致鐵吸收障礙的原發(fā)疾?。ㄈ缥复蟛壳谐贰⑽s性胃炎、長(zhǎng)期腹瀉史等），注意尋找貧血的病因?qū)W證據(jù)；有無(wú)貧血的癥狀，如頭暈、乏力、活動(dòng)后心慌氣短等。

2）查體要點(diǎn)：皮膚黏膜蒼白是貧血的主要體征，一般以觀察甲床、手掌皮膚皺褶、口腔黏膜、瞼結(jié)膜較為可靠。注意有無(wú)其他體征如口角炎、舌炎、心率增快等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：是診斷貧血的主要依據(jù)，可采用全自動(dòng)血細(xì)胞儀進(jìn)行分析，缺鐵性貧血特征為小細(xì)胞低色素性貧血。一般通過(guò)血常規(guī)檢查并結(jié)合病史、體征，多可明確診斷。

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：在貧血者中應(yīng)作為常規(guī)補(bǔ)充檢查。缺鐵性貧血者網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常。

因小細(xì)胞低色素性貧血不一定為缺鐵性貧血，故在不能確定貧血性質(zhì)時(shí)，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件選擇進(jìn)一步檢測(cè)項(xiàng)目，如測(cè)定血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力等，以確定是否為缺鐵性貧血，并進(jìn)一步尋找缺鐵的病因，根據(jù)病因作出是否合格的結(jié)論。

3.2.2 再生障礙性貧血

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：注意詢問(wèn)可能存在的病因（病毒感染，服用藥物，接觸放射線、毒素或化學(xué)品工作環(huán)境等），起病時(shí)間，貧血癥狀（乏力、頭昏、心悸、氣短等），有無(wú)易感染（經(jīng)常發(fā)熱）及出血史（鼻出血、牙齦出血、結(jié)膜出血、嘔血、咯血、便血等）。

2）查體要點(diǎn)：注意皮膚黏膜有無(wú)蒼白、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫等，有無(wú)發(fā)熱、感染等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板）減少，如果僅紅系細(xì)胞減少，則為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。再生障礙性貧血的特點(diǎn)是呈正紅細(xì)胞性貧血。

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：顯著減少。

對(duì)公務(wù)員體檢而言，只要發(fā)現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，即作不合格結(jié)論，一般無(wú)須再進(jìn)行全血細(xì)胞減少的病因?qū)W診斷。

3.2.3 巨幼細(xì)胞性貧血

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)葉酸及維生素B₁₂缺乏的常見(jiàn)病因（如烹調(diào)加熱時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、偏食、完全性素食、慢性胃腸道疾病、服用干擾葉酸及維生素B₁₂吸收的藥物等），有無(wú)貧血癥狀（乏力、頭昏、心悸、氣短等），有無(wú)伴隨的消化道癥狀（如食欲不振、惡心、腹瀉等）。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)皮膚黏膜蒼白（同缺鐵性貧血）、舌乳頭萎縮或消失，有無(wú)肌力異常、步行障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：呈大細(xì)胞性貧血特征，白細(xì)胞和血小板也常減少。

若不能確定貧血性質(zhì)，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件選擇進(jìn)一步檢測(cè)項(xiàng)目，如血清維生素B₁₂、葉酸和紅細(xì)胞葉酸測(cè)定等，以確立診斷及結(jié)論。

3.2.4 骨髓病性貧血

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)引起骨髓病性貧血的原發(fā)疾病史（急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥及轉(zhuǎn)移癌等），有無(wú)骨痛、骨折史。

2）查體要點(diǎn)：注意貧血、肝脾腫大及原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查呈正常細(xì)胞性貧血。

對(duì)貧血、骨痛伴無(wú)確切原因可解釋的肝脾腫大等可疑病例，必要時(shí)可組織會(huì)診或做進(jìn)一

步檢查，如骨X線片有無(wú)骨質(zhì)破壞，骨髓片有無(wú)瘤細(xì)胞，以及有無(wú)幼粒幼紅細(xì)胞血像等，以明確診斷。

3.2.5 溶血性貧血

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：血管內(nèi)溶血為急性，多較嚴(yán)重，在體檢中少見(jiàn)；體檢中若發(fā)現(xiàn)本病，多為慢性血管外溶血所致，應(yīng)詢問(wèn)蒼白、乏力的起病時(shí)間，先天性者常為自幼起病，后天性者應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)輸血、服用特殊藥物或食物及相關(guān)原發(fā)疾病史。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)皮膚黏膜蒼白、心率加快、鞏膜黃染、肝脾腫大等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：呈正常細(xì)胞性貧血。

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：多升高。

一般根據(jù)貧血特點(diǎn)以及兼有黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高即可診斷?？梢刹±勺鲞M(jìn)一步檢查，如血膽紅素（本病的特征是以血清間接膽紅素增高為主）、游離血紅蛋白、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿等，以進(jìn)一步確診。

3.2.6 真性紅細(xì)胞增多癥

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)慢性缺氧性疾?。ㄈ绶卧孕呐K病、先天性心臟病、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征等）史及高原居住史、生理性脫水病史等，病史詢問(wèn)的目的是排除繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。

2）查體要點(diǎn)：本病多發(fā)生在中老年人，平均發(fā)病發(fā)病年齡50-60歲。臨床上常呈多血質(zhì)表現(xiàn)、脾腫大、高血壓等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查血紅蛋白≥180 g/L（男）、≥170 g/L（女）；紅細(xì)胞數(shù)≥6.5×10¹²/L（男）、≥6.0×10¹²/L（女）；血細(xì)胞比容≥0.5。血常規(guī)常呈三系增高。

繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥者是否合格，需視病因情況而定。對(duì)一時(shí)性脫水所致血紅蛋白含量及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)略超過(guò)參考值、經(jīng)正常飲水可糾正者，可作出合格的結(jié)論；對(duì)高原性紅細(xì)胞增多癥，因不影響正常工作，且考生一旦返回平原后紅細(xì)胞等血液指標(biāo)高會(huì)逐漸恢復(fù)，故對(duì)此類考生，只要超聲心動(dòng)圖沒(méi)有心臟器質(zhì)性改變，可按合格處理；對(duì)其他病理因素所致者，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病性質(zhì)，作出不合格結(jié)論。

真性紅細(xì)胞增多癥，不合格。

3.2.7 白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)導(dǎo)致本病的病因（如藥物、中毒、感染、某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏等）及繼發(fā)感染史。

2）查體要點(diǎn)：本病一般沒(méi)有陽(yáng)性體征，主要通過(guò)病史提示及血液檢驗(yàn)來(lái)診斷。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于參考值下限，紅細(xì)胞及血小板一般正常。根據(jù)白細(xì)胞減少程度診斷為白細(xì)胞減少癥或粒細(xì)胞缺乏癥。

3.2.8 中性粒細(xì)胞增多癥

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)引起中性粒細(xì)胞增多的病因，如急性感染、組織壞死、嚴(yán)重?zé)齻?、中毒、藥物反?yīng)、骨髓增殖性疾病（慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）、某些惡性腫瘤等。

2）查體要點(diǎn)：重點(diǎn)檢查有無(wú)原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞絕對(duì)值高于參考值上限，即可作出診斷。

3.2.9 惡性淋巴瘤

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：以往有無(wú)淋巴瘤病史，對(duì)有淺表淋巴結(jié)腫大體征者應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)淋巴結(jié)腫大的進(jìn)展情況以及有無(wú)疼痛、發(fā)熱等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：有無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大，若有注意其硬度、活動(dòng)度、是否融合；有無(wú)肝脾腫大。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：可有貧血、淋巴細(xì)胞數(shù)量增多。

胸部X線片：可見(jiàn)縱隔陰影增寬、肺門淋巴結(jié)腫大。

腹部B超：除肝脾腫大外，可見(jiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大。

以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)者，必要時(shí)可取淋巴結(jié)活檢，以進(jìn)一步明確診斷。

3.2.10 多發(fā)性骨髓瘤

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，早期主要表現(xiàn)為骨痛、易骨折，病史詢問(wèn)時(shí)應(yīng)注意。

2）查體要點(diǎn)：本病體征一般不明顯，有時(shí)可見(jiàn)貧血，診斷主要是依靠病史提示和有針對(duì)性的輔助檢查。

3）輔助檢查要點(diǎn)：對(duì)有骨痛或病理性骨折、貧血、反復(fù)發(fā)熱等可疑病例，必要時(shí)可組織會(huì)診或做進(jìn)一步檢查，根據(jù)骨骼X線片有無(wú)溶骨及骨質(zhì)破壞、骨髓片有無(wú)異常漿細(xì)胞增多、尿本周蛋白是否陽(yáng)性、血漿蛋白電泳有無(wú)米成分等作出診斷。

3.2.11 脾功能亢進(jìn)

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：既往有無(wú)慢性肝炎、血吸蟲病等疾病史，注意尋找原發(fā)疾病的線索。

2）查體要點(diǎn)：查體可見(jiàn)脾臟腫大及原發(fā)疾病的相關(guān)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：全血細(xì)胞減少或白細(xì)胞、血小板減少。

腹部B超：顯示脾臟腫大。

一般根據(jù)血液檢查特點(diǎn)、B超檢查提示脾臟腫大，結(jié)合原發(fā)疾病綜合判斷，即可診斷。

3.2.12 血小板減少癥

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)反復(fù)的皮膚黏膜出血（如鼻出血或牙齦出血）史。

2）查體要點(diǎn)：注意出血的性狀和部位，有無(wú)紫癜、牙齦出血點(diǎn)、口腔黏膜血皰等，有無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)低于100×10⁹/L，即可診斷。

3.2.13 血小板減少性紫癜

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)反復(fù)的皮膚黏膜出血史，如鼻出血或牙齦出血，有無(wú)家族出血史。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)紫癜、牙齦出血點(diǎn)、口腔黏膜血皰等，有無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)低于100×10⁹/L。

有出血癥狀并伴血小板減少即可診斷。

3.2.14 原發(fā)性血小板增多癥

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)反復(fù)的皮膚黏膜出血史，如鼻出血或牙齦出血等。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)紫癜、牙齦出血點(diǎn)、口腔黏膜血皰等，

3）輔助檢查要點(diǎn)：血小板計(jì)數(shù)大于1000×10⁹/L，骨髓象巨核細(xì)胞明顯增多。

3.2.15 過(guò)敏性紫癜

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)自發(fā)性的皮膚紫癜，尤其是兩下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)紫癜，紫癜治療情況，是否可自發(fā)消退；有無(wú)其他類型紫癜的相關(guān)癥狀如腹痛、關(guān)節(jié)痛、血尿等。

2）查體要點(diǎn)：?jiǎn)渭冃瓦^(guò)敏性紫癜病變僅表現(xiàn)在皮膚，紫癜的特點(diǎn)是分布于四肢、臀部，多在伸側(cè)，多為對(duì)稱性，皮疹分批出現(xiàn)，可高出皮面伴癢感，壓之不褪色；其他各型紫癜可在皮膚紫癜發(fā)生前或發(fā)生后出現(xiàn)相應(yīng)體征，如腹型紫癜可有腹部臍周壓痛，關(guān)節(jié)型紫癜可見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫、壓痛及功能障礙，腎型紫癜可有水腫、血壓增高等，結(jié)合紫癜特點(diǎn)一般容易診斷。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)正常。

尿常規(guī)：腎型紫癜可有鏡下血尿、尿蛋白陽(yáng)性。

3.2.16 血友病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)家族史，有無(wú)皮膚黏膜自發(fā)出血或輕傷后出血不止史，或月經(jīng)過(guò)多史，創(chuàng)傷或手術(shù)時(shí)有無(wú)異常出血史等。

2）查體要點(diǎn)：發(fā)作期可有關(guān)節(jié)腫脹和壓痛等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：本病主要通過(guò)病史進(jìn)行診斷，必要時(shí)可進(jìn)一步做凝血時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間等血液學(xué)檢查確診。

3.2.17 白血病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、出血、貧血等相關(guān)癥狀。

2）查體要點(diǎn)：檢查有無(wú)皮膚黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)貧血貌，有無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大及胸骨壓痛等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)可升高，分類可見(jiàn)各期白細(xì)胞；多呈正常細(xì)胞性貧血。

可疑病例應(yīng)及時(shí)請(qǐng)血液科會(huì)診，必要時(shí)作骨髓檢查以明確診斷。

3.3  注意事項(xiàng)

3.3.1 血液病種類繁多，臨床表現(xiàn)多種多樣，體檢中應(yīng)盡量詳細(xì)詢問(wèn)并記錄病史（本人應(yīng)如實(shí)反映），以尋找原發(fā)疾病線索；查體應(yīng)認(rèn)真全面，避免遺漏重要體征；除了血常規(guī)檢查，必要時(shí)可增加實(shí)驗(yàn)室輔助檢查項(xiàng)目。要綜合分析病史詢問(wèn)、查體和輔助檢查結(jié)果，盡可能地避免漏診。

3.3.2 血液病多屬于全身性、難治性疾病，對(duì)健康的影響大多較為嚴(yán)重，故原則上均按不合格處理。但有些血液病，其病因明確（如病毒感染、藥物反應(yīng)、炎癥等）且易于糾正，對(duì)健康影響較小（如只引起血小板或白細(xì)胞一過(guò)性輕度減少或增高、輕度缺鐵性貧血等），消除病因后復(fù)檢能夠很快恢復(fù)正常，可按合格處理。

3.3.3 血液病的病因復(fù)雜，有些病因體檢中一時(shí)難以明確，且體檢的目的主要不是針對(duì)病因?qū)ふ抑委煼椒?，故?yīng)注意把握疾病的診斷，能夠作出是否合格的結(jié)論即可。除缺鐵性貧血外，對(duì)其他一些血液病的病因?qū)W診斷、病名診斷不必過(guò)分深究，例如可作出血小板減少癥、紫癜等初步診斷并在此基礎(chǔ)上作出不合格結(jié)論，而沒(méi)有必要作出是何種血小板減少癥、何種紫癜的診斷。

3.3.4 對(duì)于外周血血小板輕度增多，一般沒(méi)有什么病理意義，但若血小板計(jì)數(shù)達(dá)到

（500-600）×l0⁹/L，為慎重起見(jiàn)，最好做出、凝血試驗(yàn)，如果結(jié)果正常，則可以肯定是生理性增多，按體檢合格處理。

3.3.5 對(duì)于白細(xì)胞增多癥。一般來(lái)說(shuō)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高多為細(xì)菌感染所致，一旦消除感染，血象自然恢復(fù)正常，故白細(xì)胞增多癥多為一過(guò)性疾病，主檢醫(yī)師在遇到這種情況時(shí)應(yīng)小心對(duì)待，作不合格結(jié)論時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。

3.3.6 關(guān)于輕度脾腫大，如脾臟厚度輕度增厚等，若血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢、肝功能正常，未發(fā)現(xiàn)其他有關(guān)疾病的征象，可認(rèn)定為單純性輕度脾腫大，可作合格結(jié)論。

4  關(guān)于結(jié)核病

第四條 結(jié)核病不合格。但下列情況合格：

1．原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎，臨床治愈后穩(wěn)定1年無(wú)變化者；

2．肺外結(jié)核?。耗I結(jié)核、骨結(jié)核、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等，臨床治愈后2年無(wú)復(fù)發(fā)，經(jīng)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查無(wú)變化者。

4.1  條文解釋

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌侵入人體后引起的慢性傳染病。結(jié)核分枝桿菌可侵犯各個(gè)臟器，但由于它主要是通過(guò)呼吸道傳播，故結(jié)核病以肺結(jié)核最為多見(jiàn)，約占結(jié)核病總數(shù)的90%。臨床表現(xiàn)可分為全身癥狀和局部癥狀，前者表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等，后者主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，肺結(jié)核被列為乙類傳染病進(jìn)行管理，痰涂片或培養(yǎng)找到結(jié)核分枝桿菌的患者是結(jié)核病的傳染源，也是結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)對(duì)象。

4.1.1  結(jié)核病的臨床分類  采用1998年制定的中國(guó)結(jié)核病分類法。

1）原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）： 指初次感染引起的結(jié)核病，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多數(shù)患者臨床癥狀輕微。本型肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童，近年來(lái)青年和成年人發(fā)病率有增高趨勢(shì)。

2）血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ型）： 結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血流后廣泛散布到肺而引起的肺結(jié)核。急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）系大量結(jié)核分枝桿菌一次或短期內(nèi)多次進(jìn)入血流播散至肺部所致；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核系少數(shù)結(jié)核分枝桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血流播散至肺部所致。

3）繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）： 是成年肺結(jié)核中的最常見(jiàn)類型，多數(shù)為體內(nèi)潛伏的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖引起已靜止的原發(fā)病灶重新活動(dòng)所致，少數(shù)為外源性再感染所致。本型肺結(jié)核包含浸潤(rùn)型和慢性纖維空洞型肺結(jié)核。

4）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）： 可發(fā)生于任何年齡，胸膜炎可與肺部結(jié)核同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生而肺內(nèi)未見(jiàn)結(jié)核病灶，臨床上分為干性和滲出性結(jié)核性胸膜炎。

5）其他肺外結(jié)核（Ⅴ型）： 按結(jié)核病灶所在的部位及臟器命名，如腎結(jié)核、骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腹膜結(jié)核（結(jié)核性腹膜炎）、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核及淋巴結(jié)核等。

4.1.2  結(jié)核病臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)  《標(biāo)準(zhǔn)》中所列的各種結(jié)核病，包括現(xiàn)癥患者及經(jīng)治療但還未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)者，均作不合格結(jié)論。另外，對(duì)血行播散性肺結(jié)核，《標(biāo)準(zhǔn)》未作出明確說(shuō)明，是因?yàn)榇诵头谓Y(jié)核病變廣泛，治療后病變完全吸收者視為臨床治愈，病變?nèi)诤险甙蠢^發(fā)性肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)處理。

按照本條款規(guī)定，結(jié)核病必須達(dá)到臨床治愈并穩(wěn)定1～2年方可作合格結(jié)論。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

【肺結(jié)核臨床治愈】

經(jīng)規(guī)范療程（初治6個(gè)月，復(fù)治8～12個(gè)月，耐藥及耐多藥病例18～24個(gè)月）的抗結(jié)核藥物治療，停藥后病變?nèi)课栈驘o(wú)活動(dòng)性（病灶穩(wěn)定），經(jīng)過(guò)1年的觀察隨訪，無(wú)細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)和病灶活動(dòng)（痰抗酸菌涂片每月3次、連續(xù)6個(gè)月均陰性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性），可以作出臨床治愈的診斷及合格的結(jié)論。

【肺外結(jié)核臨床治愈】

經(jīng)規(guī)范療程的抗結(jié)核藥物治療，停藥后病變?nèi)课栈驘o(wú)活動(dòng)性（病灶穩(wěn)定），分泌物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)過(guò)2年的觀察隨訪，無(wú)細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)和病灶活動(dòng)，可以作出臨床治愈的診斷及合格的結(jié)論。

4.2  診斷要點(diǎn)

4.2.1  肺結(jié)核

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)肺結(jié)核接觸史，有無(wú)低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身癥狀，有無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀。

2）查體要點(diǎn)：肺結(jié)核如果病變范圍不大，體征一般并不明顯。查體中注意有無(wú)貧血貌、消瘦，肩胛間區(qū)有無(wú)濕啰音或局限性哮鳴音。結(jié)核性胸膜炎可因積液量不同體征各異，少量積液時(shí)可無(wú)異常體征；積液較多時(shí)可見(jiàn)患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬，嚴(yán)重胸膜增厚時(shí)患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄，兩者均表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、呼吸音減低或消失。干性胸膜炎聽診可聞及胸膜摩擦音。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

⑴胸部X線檢查：可以判斷病變部位、范圍、性質(zhì)及有無(wú)空洞形成等，并根據(jù)X線表現(xiàn)確定肺結(jié)核的類型。由于輕癥肺結(jié)核的臨床癥狀和體征多不典型或完全缺如，痰檢陽(yáng)性率不高，因此胸部X線檢查成為診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，通過(guò)常規(guī)X線胸片可以解決部分肺結(jié)核的診斷問(wèn)題。但肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜繁多，且受讀片醫(yī)師水平和經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，因此應(yīng)注意避免單純依靠X線影像診斷，可結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果綜合分析后作出判斷。例如，對(duì)于X線胸片懷疑為肺結(jié)核者，必要時(shí)以CT作為補(bǔ)充檢查手段，或者進(jìn)一步做痰抗酸菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD5TU）、抗結(jié)核抗體檢測(cè)等，以明確診斷。

各型肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)如下：

①原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺內(nèi)斑片狀滲出病變?yōu)樵l(fā)灶，沿淋巴管達(dá)相應(yīng)的肺門或縱隔淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶、淋巴管炎及淋巴結(jié)炎形成“啞鈴型”，即典型的原發(fā)綜合征，輕者可自愈；當(dāng)原發(fā)病灶吸收后，部分原發(fā)性肺結(jié)核即表現(xiàn)為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

②血行播散性肺結(jié)核：急性粟粒型肺結(jié)核表現(xiàn)為散布于兩肺野、分布均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影，正常肺紋理常不能顯示；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分布不均的結(jié)節(jié)狀陰影，病灶多見(jiàn)于兩肺中上肺野。

③繼發(fā)性肺結(jié)核：病變多位于單側(cè)或雙側(cè)肺野上方，病灶的性質(zhì)復(fù)雜多樣，滲出、增殖、干酪性病變可同時(shí)并存。滲出性病灶常表現(xiàn)為云絮狀或小片狀浸潤(rùn)陰影，邊緣模糊；增殖性病變多表現(xiàn)為邊緣清晰、密度增高的結(jié)節(jié)狀陰影；干酪性病變常呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀（結(jié)核球）、大片實(shí)變狀陰影。

④結(jié)核性胸膜炎：因積液量不同，X線影像表現(xiàn)各異。少量積液時(shí)正位胸片可見(jiàn)肋隔角模糊或消失；中、大量積液時(shí)可見(jiàn)自胸腔外上斜向內(nèi)下呈弧形的均勻、密度增高陰影。若與肺部結(jié)核同時(shí)存在，X線可見(jiàn)肺內(nèi)病灶。干性胸膜炎X線可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

⑵痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰抗酸菌涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是確診肺結(jié)核病最特異的方法，陽(yáng)性者即可診斷。涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性表示結(jié)核病變活動(dòng)，并具有傳染性，需要進(jìn)行重點(diǎn)防治。有符合肺結(jié)核的臨床和X線影像表現(xiàn)時(shí)，涂片陰性并不能除外肺結(jié)核的診斷。

⑶其他輔助檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明已感染結(jié)核分枝桿菌或接種過(guò)卡介苗，強(qiáng)陽(yáng)性有助于結(jié)核病診斷。但由于結(jié)核菌素試驗(yàn)主要提示結(jié)核分枝桿菌感染后機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)烈程度，而不能說(shuō)明是否患結(jié)核病，因此只能作為參考指標(biāo)，需結(jié)合其他臨床情況考慮確診。

4.2.2  其他肺外結(jié)核

1）腎結(jié)核：常繼發(fā)于全身其他器官的結(jié)核病變，尤其是肺結(jié)核。腎結(jié)核多發(fā)生在20～40歲的成人，全身癥狀一般不明顯，主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥（尿頻、尿急、尿痛）以及血尿、膿尿、腰痛等。查體時(shí)應(yīng)注意全身其他部位有無(wú)結(jié)核病灶，尤其是男性的前列腺、輸精管、附睪有無(wú)結(jié)節(jié)，腎區(qū)有無(wú)腫塊，肋脊角有無(wú)叩痛。需注意腎結(jié)核在初期臨床癥狀甚少，一般僅在檢驗(yàn)?zāi)蛞簳r(shí)有異常發(fā)現(xiàn)。腎結(jié)核的尿液檢查呈酸性反應(yīng)，可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量增多，甚至出現(xiàn)蛋白尿和腎功能異常，進(jìn)一步做尿液涂片或培養(yǎng)查出結(jié)核分枝桿菌即可確診。腹部CT、B超檢查可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)破壞、鈣化、空洞。靜脈腎盂造影對(duì)診斷也有幫助。

2）骨結(jié)核：絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，常見(jiàn)發(fā)病部位是脊柱，其次是膝、髖、肘等關(guān)節(jié)?？捎形绾蟮蜔?、倦怠、食欲減退、盜汗和體重減輕等全身中毒癥狀。查體可見(jiàn)患病關(guān)節(jié)功能障礙、腫脹、疼痛和畸形?？梢刹±龖?yīng)做相應(yīng)部位X線或CT等檢查，以明確診斷。

3）腹膜結(jié)核：即結(jié)核性腹膜炎，是由于結(jié)核分枝桿菌感染而引起的慢性彌漫性腹膜炎癥，分為滲出型（腹水型）、干酪型和粘連型等3種類型，以滲出型最為多見(jiàn)。如果3種類型重疊存在，稱為混合型。除全身中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力、消瘦等）外，查體可有腹部壓痛伴反跳痛，粘連型者腹壁觸診有柔韌感（揉面感）；可有腹水征；腹部包塊多見(jiàn)于粘連型或干酪型。

4）淋巴結(jié)核：重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)結(jié)核病密切接觸史、結(jié)核病病史或淋巴結(jié)核破潰史。頸淋巴結(jié)核較為多見(jiàn)，早期表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)慢性無(wú)痛性腫大，淋巴結(jié)質(zhì)硬、成堆、活動(dòng)或粘連成串，也可液化破潰形成慢性竇道。X線胸片有時(shí)可伴有肺部結(jié)核病灶。對(duì)可疑病例，可進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查，以明確診斷。

4.3  注意事項(xiàng)

4.3.1  凡臨床診斷為進(jìn)展期的肺結(jié)核均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，無(wú)論其是否排菌、是否具有傳染性，均作不合格結(jié)論。已愈合的陳舊性肺結(jié)核，例如結(jié)核病灶硬結(jié)、鈣化，結(jié)核性胸膜炎治愈后僅遺留胸膜肥厚、粘連等，可作合格結(jié)論。

4.3.2  結(jié)核病臨床治愈須以二級(jí)以上專科醫(yī)院（含二級(jí)?？漆t(yī)院）或結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)出具的診斷證明為依據(jù)，診斷證明應(yīng)有病情摘要，內(nèi)容包括診斷、用藥經(jīng)過(guò)、停藥時(shí)間、療效以及目前情況，以作為判斷是否合格的依據(jù)。

5  關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病

第五條 慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘，不合格。

5.1  條文解釋

5.1.1  慢性支氣管炎  是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，發(fā)病與吸煙、環(huán)境衛(wèi)生等有密切關(guān)系，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。臨床分為單純型與喘息型兩型，前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰，發(fā)作時(shí)癥狀輕、時(shí)間短，肺功能良好；后者一般發(fā)生在支氣管阻塞的基礎(chǔ)上，除咳嗽、咯痰外尚有氣喘癥狀，多并發(fā)阻塞性肺氣腫，屬慢性阻塞性肺?。–OPD）,呈進(jìn)行性發(fā)展，不能完全治愈，嚴(yán)重影響呼吸功能。單純型慢性支氣管炎，合格；慢性支氣管炎出現(xiàn)阻塞性肺氣腫合并癥時(shí)，不合格。

5.1.2  阻塞性肺氣腫  系終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡）膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。主要癥狀是呼吸困難逐漸加重，多在慢性支氣管炎基礎(chǔ)上并發(fā)，最初僅在上樓或登山爬坡時(shí)有氣促，隨著病情的發(fā)展，在平地活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸功能衰竭、肺心病、右心衰竭等并發(fā)癥。本病為一種不可逆轉(zhuǎn)的慢性進(jìn)展性疾病，病程長(zhǎng)，致殘率高，預(yù)后不良，不合格。

5.1.3  支氣管擴(kuò)張  指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁，以致支氣管持續(xù)性擴(kuò)張、變形、扭曲，呈不可逆性支氣管壁破壞和管腔擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和/或反復(fù)咯血，可反復(fù)多次繼發(fā)感染并引起發(fā)熱、貧血等全身癥狀，不合格。

5.1.4  支氣管哮喘  是嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀反復(fù)發(fā)作，常在夜間、清晨發(fā)作或加劇，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，可自行緩解或經(jīng)治療緩解。本病難以治愈，影響正常生活和工作，一經(jīng)診斷，即作不合格結(jié)論。

5.2  診斷要點(diǎn)

5.2.1  慢性支氣管炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)慢性發(fā)作性咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀；注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過(guò)敏史、家族史等。

2）查體要點(diǎn)：根據(jù)疾病的程度不同，體征有很大差異。體檢時(shí)應(yīng)注意肺部聽診，注意肺部有無(wú)濕、干啰音，有無(wú)肺氣腫的相關(guān)體征（如桶狀胸、肋間隙飽滿、心濁音界縮小或消失、呼吸音減弱、肝濁音界下降等）。

3）輔助檢查要點(diǎn)：一般根據(jù)病史和癥狀即可作出診斷。對(duì)于不提供病史或病史不可靠者，需有明確的客觀檢查依據(jù)。胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增粗，合并肺氣腫后可見(jiàn)肺過(guò)度充氣表現(xiàn)，如胸廓飽滿、肋間隙增寬、膈肌位置下移、兩肺透明度增高，可作出診斷。必要時(shí)可做肺功能檢查，以進(jìn)一步確診。

5.2.2  阻塞性肺氣腫

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯痰、進(jìn)行性呼吸困難等癥狀；注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過(guò)敏史、家族史等。

2）查體要點(diǎn)：主要特點(diǎn)為桶狀胸、肋間隙飽滿、心濁音界縮小或消失、呼吸音減弱、肝濁音界下降等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：胸部X線檢查可見(jiàn)肺過(guò)度充氣表現(xiàn)，如胸廓飽滿、肋間隙增寬、膈肌位置下移、兩肺透亮度增高等。一般根據(jù)胸部X線檢查即可明確診斷。

5.2.3  支氣管擴(kuò)張

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)慢性咳嗽、咯膿痰、咯血、胸痛史，有無(wú)發(fā)熱、盜汗等癥狀；注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過(guò)敏史、家族史等。

2）查體要點(diǎn)：聽診注意有無(wú)濕啰音，觀察有無(wú)杵狀指（趾）、貧血等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增多、增粗、卷發(fā)征、液平面、肺不張等。一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和胸部X線檢查即可診斷。必要時(shí)可做CT等檢查，以進(jìn)一步確診。

5.2.4  支氣管哮喘

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、氣急或咳嗽史；注意環(huán)境、職業(yè)接觸史、吸煙史、藥物應(yīng)用史、過(guò)敏史、家族史等。部分患者在病情穩(wěn)定期可無(wú)陽(yáng)性體征，普通X線胸片常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，病史可能是唯一診斷依據(jù)，體檢中遇可疑病例應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)。

2）查體要點(diǎn)：發(fā)作期內(nèi)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；未發(fā)作期可無(wú)陽(yáng)性體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可診斷。必要時(shí)可進(jìn)行其他相關(guān)檢查，以進(jìn)一步確診。

5.3  注意事項(xiàng)

5.3.1  關(guān)于慢性阻塞性肺?。–OPD）：COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。本病呈進(jìn)行性發(fā)展，氣流受限不完全可逆，最終將導(dǎo)致呼吸功能受損，故不合格。對(duì)可疑病例可進(jìn)一步做肺功能檢查，明確診斷和結(jié)論。

5.3.2  《標(biāo)準(zhǔn)》條款中所列出的疾病隨病程進(jìn)展均嚴(yán)重影響呼吸功能。凡影響呼吸功能的嚴(yán)重肺部疾病，如矽肺、結(jié)節(jié)病、肺纖維化等，也應(yīng)同樣處理，作不合格結(jié)論。

6  關(guān)于消化系統(tǒng)疾病

第六條 慢性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等嚴(yán)重慢性消化系統(tǒng)疾病，不合格。胃次全切除術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，合格。

6.1  條文解釋

本條款所指的消化系統(tǒng)疾病主要包括食管疾病、胃十二指腸疾病、小腸疾病、結(jié)腸疾病、肝膽疾病和胰腺疾病等。食管疾病常見(jiàn)病種有反流性食管炎，胃十二指腸疾病常見(jiàn)病種有慢性胃炎（淺表性胃炎、萎縮性胃炎等）、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等，小腸疾病常見(jiàn)病種有腸結(jié)核、克羅恩病等，結(jié)腸疾病常見(jiàn)的有潰瘍性結(jié)腸炎，肝膽疾病常見(jiàn)的有慢性膽囊炎，胰腺疾病常見(jiàn)的有慢性胰腺炎，等等。

消化系統(tǒng)疾病主要癥狀有厭食、食欲不振、吞咽困難、腹痛、反酸、燒心、呃逆、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹部包塊、腹瀉或便秘、里急后重、嘔血、便血等，疾病嚴(yán)重或伴有其他并發(fā)癥時(shí)，還可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、消瘦、失眠、多汗、煩躁不安等全身癥狀。作為體檢，病史在消化系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要地位，受檢者必須如實(shí)反映病史，否則按有關(guān)規(guī)定處理；體檢醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，全面查體，必要時(shí)提出合理和可能進(jìn)行的進(jìn)一步檢查，力求明確診斷，以便作出合格與否的結(jié)論。

本條款規(guī)定嚴(yán)重慢性消化系統(tǒng)疾病不合格。“嚴(yán)重”主要指以下幾種情況：①癥狀反復(fù)發(fā)作、遷延不愈者；②病情進(jìn)行性加重或已不能正常工作和生活；③現(xiàn)有或近期內(nèi)曾發(fā)生過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥（如消化道梗阻、出血、貧血、穿孔、營(yíng)養(yǎng)不良、其他器官損害等）者；④患者的消化系統(tǒng)疾病臨床上尚沒(méi)有有效的治療方法，難以治愈，預(yù)后差。存在上述任何一種情況，都很難為國(guó)家正常、長(zhǎng)久地工作，影響履行崗位職責(zé)，應(yīng)視為“嚴(yán)重”的消化系統(tǒng)疾病，作不合格結(jié)論。而某些病，如消化性潰瘍（包括十二指腸潰瘍、胃潰瘍），經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物治療完全可以痊愈，如飲食等加以注意，甚至可以終身不再發(fā)作；還有功能性消化不良、慢性胃炎、慢性膽囊炎等，由于癥狀輕微，容易控制或治愈。因此，這些疾病不能算“嚴(yán)重”，應(yīng)屬體檢合格。

“胃次全切除術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，合格”的含義：

胃次全切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%-15%。并發(fā)癥分為兩期，即早期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，一般而言，嚴(yán)重的并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后早期，如術(shù)中損傷周圍臟器，或術(shù)后因發(fā)生某種并發(fā)癥需要再次手術(shù)等情況，應(yīng)屬“嚴(yán)重”并發(fā)癥。胃次全切除術(shù)后一旦發(fā)生早期并發(fā)癥，大多數(shù)都比較嚴(yán)重，譬如，膽總管損傷，腹腔內(nèi)出血，吻合口瘺或十二指腸殘端破裂，空腸輸入袢綜合征，空腸輸出袢梗阻，吻合口梗阻，等等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥一般癥狀較輕，藥物或飲食治療易控制，一般無(wú)需再次手術(shù)治療，且多數(shù)患者也已適應(yīng)，如脂肪瀉、癥狀輕微的傾倒綜合征等，治療較容易，預(yù)后好，不影響日常工作，可作體檢合格結(jié)論。值得注意的是，術(shù)后還可引起缺鐵性貧血和巨細(xì)胞性貧血。前者主要是因?yàn)槲盖谐g(shù)后胃酸分泌減少、進(jìn)食量小，鐵的攝入不足，可補(bǔ)充鐵劑。后者主要是因?yàn)槲盖谐g(shù)后壁細(xì)胞生成的內(nèi)因子不足，造成維生素B₁₂吸收障礙，可給予維生素B₁₂補(bǔ)充治療。從手術(shù)后并發(fā)癥角度看，無(wú)論是缺鐵性貧血還是巨細(xì)胞性貧血，都不屬于“嚴(yán)重”的并發(fā)癥，本應(yīng)做合格結(jié)論，但結(jié)合體檢標(biāo)準(zhǔn)第三條及操作手冊(cè)的相關(guān)解釋，這兩種貧血特別是因?yàn)榫S生素B₁₂缺乏引起的巨細(xì)胞性貧血，都不屬于“單純性缺鐵性貧血”，故根據(jù)體檢標(biāo)準(zhǔn)第三條規(guī)定，屬體檢不合格。

6.2  診斷要點(diǎn)

消化系統(tǒng)疾病種類繁多，除惡性腫瘤外，現(xiàn)僅就較為常見(jiàn)者簡(jiǎn)述如下：

6.2.1 食管裂孔疝  是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）經(jīng)正常橫膈上的食管裂孔凸入胸腔，其臨床表現(xiàn)多與并發(fā)的反流性食管炎有關(guān)。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)胸骨后燒灼感或隱痛、反胃，吞咽后有無(wú)食物停滯感，有無(wú)反酸、噯氣、腹脹；重者可有貧血、心悸、咳嗽、發(fā)紺等表現(xiàn)，還可并發(fā)食管炎、食管潰瘍和狹窄、上消化道出血、癌變等病變，而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

2）查體要點(diǎn)：無(wú)并發(fā)癥時(shí)無(wú)特殊體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：X線鋇餐造影多可診斷，必要時(shí)可作內(nèi)鏡檢查。

癥狀較重、治療效果差或有并發(fā)癥者，不合格；癥狀輕微、不治療能正常工作者，合格。

6.2.2 反流性食管炎  是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管黏膜炎性病變，嚴(yán)重者可并發(fā)食管狹窄、出血、穿孔等。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)反酸、燒心（飯后1～2 h多見(jiàn)），有無(wú)胸骨后、劍突下痛并向肩、背、上肢、頸項(xiàng)部放射，有無(wú)吞咽困難、反胃等。本病可并發(fā)貧血（急、慢性出血而致）、聲帶炎、咳嗽、哮喘等，甚至以并發(fā)癥為首發(fā)的主要癥狀。

進(jìn)食酒精類飲料、甜食、濃茶、冷水等易誘發(fā)，彎腰前傾、腹部用力等使腹壓升高的特定體位也可誘發(fā)癥狀，為本病的特點(diǎn)。

2）查體要點(diǎn)：無(wú)并發(fā)癥時(shí)無(wú)特殊體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：X線鋇餐造影檢查對(duì)本病有臨床診斷價(jià)值；胃鏡可直視炎癥的范圍及程度。

癥狀輕、不治療能正常生活工作、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（如貧血、聲帶炎、哮喘等）者，合格；否則作不合格結(jié)論。

注意：本病易誤診為心絞痛，臨床上本病約50%曾被誤診為心絞痛，須注意鑒別。同時(shí)應(yīng)注意勿漏診食管癌。

6.2.3 慢性胃炎  指多種原因引起的胃黏膜的慢性炎癥性病變，主要分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎兩種，發(fā)病率隨年齡而增加。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：慢性胃炎缺乏特異性癥狀，通常表現(xiàn)為上腹隱痛、食欲減退、腹脹、反酸等，應(yīng)注意詢問(wèn)以往檢查、診斷及治療經(jīng)過(guò)。

2）查體要點(diǎn)：一般無(wú)特異表現(xiàn)。萎縮性胃炎可有貧血貌、消瘦、舌炎等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：本病診斷一般需根據(jù)病史（包括既往診治經(jīng)過(guò)及有關(guān)證據(jù)），必要時(shí)可作內(nèi)鏡檢查。

慢性胃炎一般癥狀輕、不常服藥也能正常生活和工作，可按合格對(duì)待。

6.2.4 消化性潰瘍

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的上腹痛（餐后痛、夜間痛、饑餓樣痛、燒灼痛、鈍痛等）、反酸、惡心、嘔吐等癥狀；發(fā)作季節(jié)性（本病春秋季多發(fā)），誘發(fā)因素，發(fā)作規(guī)律（與飲食的時(shí)間關(guān)系）；有無(wú)上消化道出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥病史及診治經(jīng)過(guò)。

2）查體要點(diǎn)：除可有上腹部壓痛外，一般無(wú)特殊體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：若有典型病史，基本可作出初步診斷，但應(yīng)建議做上消化道造影或內(nèi)鏡檢查。

無(wú)論是十二指腸潰瘍還是胃潰瘍，經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療后，能夠治愈，且今后只要注意飲食及生活習(xí)慣等，一般不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)，故本病一經(jīng)診斷，作合格結(jié)論。

6.2.5 克羅恩病  是一種原因不明、好發(fā)于回腸末段和鄰近結(jié)腸的增殖性炎癥性病變，多發(fā)生在青壯年，反復(fù)發(fā)作，難以治愈，預(yù)后差。一經(jīng)診斷，不合格。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：起病經(jīng)過(guò)，病程情況，是否逐年進(jìn)展加重；有無(wú)慢性腹瀉、右下腹痛；有無(wú)發(fā)熱等伴隨癥狀。

2）查體要點(diǎn)：有無(wú)右下腹壓痛、腹部包塊等體征；注意有無(wú)貧血、關(guān)節(jié)炎、皮疹、虹膜炎等腸外表現(xiàn)。

3）輔助檢查要點(diǎn)：本病診斷主要依據(jù)典型病史，若體檢中發(fā)現(xiàn)可疑體征如腹部包塊，可作進(jìn)一步有關(guān)檢查，如X線造影、內(nèi)鏡檢查等。

6.2.6 潰瘍性結(jié)腸炎  是一種原因不明的慢性結(jié)直腸炎癥性疾病，臨床上以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重為主要表現(xiàn)，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，常嚴(yán)重影響正常生活和工作，可出現(xiàn)梗阻、大出血、中毒性巨結(jié)腸、癌變等并發(fā)癥，有一定致死率。一經(jīng)診斷，不合格。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：起病經(jīng)過(guò)，既往發(fā)作治療情況；有無(wú)慢性腹瀉、陣發(fā)性下腹痛及里急后重；是否伴隨發(fā)熱、體重下降等表現(xiàn)。

2）查體要點(diǎn)：本病緩解期可無(wú)特殊陽(yáng)性體征；急性期可有脈速、發(fā)熱、左下腹或全腹壓痛，有時(shí)可觸及到變硬的腸管，腸鳴亢進(jìn)，直腸指診可有觸痛、指套染血。注意有無(wú)貧血、關(guān)節(jié)炎、皮疹、虹膜炎等腸外表現(xiàn)。

3）輔助檢查要點(diǎn)：本病臨床診斷主要依據(jù)典型病史，可疑病例可作X線鋇灌腸造影或腸鏡等有關(guān)檢查。

6.2.7 其他疾病  有些嚴(yán)重慢性消化系統(tǒng)疾病，如慢性胰腺炎、腸道血管病變等，因其人群患病率低，特別是在報(bào)考公務(wù)員的考生群體中更為少見(jiàn)，故在此不逐一詳述，如若發(fā)現(xiàn)，按體檢不合格處理。

6.3  注意事項(xiàng)

6.3.1 急性胃腸疾病患者，禁止參加體檢。急性胃腸疾病治愈已1個(gè)月以上、肯定無(wú)傳染性、體力已恢復(fù)、病因已祛除者，可參加體檢。

6.3.2 對(duì)偶有消化系統(tǒng)癥狀、病情很輕、不治療也能夠正常生活和工作，在本次體檢中未發(fā)現(xiàn)異常體征且常規(guī)輔助檢查結(jié)果正常者，作合格結(jié)論，不必作內(nèi)鏡等特殊檢查。

6.3.3 消化系統(tǒng)疾病，特別是胃腸道疾病，一般是體檢的盲區(qū)，常規(guī)的查體很難確定診斷，醫(yī)生應(yīng)以掌握概念為主。

7  關(guān)于肝炎和肝硬化

第七條 各種急慢性肝炎及肝硬化，不合格。

7.1  條文解釋

該條款包含兩層含義：即急慢性肝炎和肝硬化，任何一種情況均屬不合格。

肝臟和人體其他部位一樣，也可以因?yàn)楦鞣N原因而有炎癥、腫大、疼痛及肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)在肝臟生化檢查上就是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平顯著升高。引起肝炎的病因很多，臨床上最常見(jiàn)的是由肝炎病毒引起的病毒性肝炎，此外還有酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳代謝性肝病等多種類型。肝炎對(duì)人體健康危害很大，特別是病毒性肝炎已被列為法定乙類傳染病，后期有可能發(fā)展成為肝硬化，因此，各種類型的現(xiàn)癥肝炎患者，無(wú)論是急性或慢性，一經(jīng)診斷，均作不合格結(jié)論。

7.1.1 病毒性肝炎  是由肝炎病毒引起的常見(jiàn)傳染病，具有傳染性較強(qiáng)、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點(diǎn)。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大及肝細(xì)胞損害，部分患者可有黃疸、發(fā)熱。按致病病毒的不同，病毒性肝炎可分為多種類型，目前國(guó)際上公認(rèn)的病毒性肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎等5種。其中甲型、戊型肝炎臨床上多表現(xiàn)為急性經(jīng)過(guò)，屬于自限性疾病，經(jīng)過(guò)治療多數(shù)患者在3～6個(gè)月恢復(fù)，一般不轉(zhuǎn)為慢性肝炎；而乙型、丙型和丁型肝炎易演變成為慢性，少數(shù)可發(fā)展為肝炎后肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過(guò)。慢性乙型、丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。

7.1.2 其他肝炎  主要包括酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝炎、遺傳代謝性肝病、不明原因的慢性肝炎等，簡(jiǎn)述如下：

1）酒精性肝炎：由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟損害。除酒精本身可直接損害肝細(xì)胞外，酒精的代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝細(xì)胞也有明顯毒性作用，因而導(dǎo)致肝細(xì)胞變性及壞死，并進(jìn)而發(fā)生纖維化，嚴(yán)重者可因反復(fù)肝炎發(fā)作導(dǎo)致肝硬化。在臨床上，酒精性肝炎可分為3個(gè)階段，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，它們可單獨(dú)存在或同時(shí)并存。

2）藥物性肝炎：肝臟是藥物代謝的重要器官，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)通過(guò)生物轉(zhuǎn)化而清除，但臨床上某些藥物會(huì)損害肝臟，引起急性或慢性藥物性肝炎。藥物導(dǎo)致的肝損害，肝細(xì)胞受損最常見(jiàn)，可分為兩大類，一類是劑量依賴性，即藥物高于常規(guī)治療劑量時(shí)才會(huì)導(dǎo)致肝損傷，如對(duì)乙酰氨基酚；另一類與用藥劑量無(wú)關(guān)，表現(xiàn)為過(guò)敏性或非過(guò)敏性肝損害，過(guò)敏性肝損害為個(gè)體對(duì)藥物發(fā)生了過(guò)敏反應(yīng)，除表現(xiàn)為肝臟受損外，常伴有其他的過(guò)敏性表現(xiàn)，如發(fā)熱、急性蕁麻疹、血液中嗜酸粒細(xì)胞增多等。非過(guò)敏性肝損害發(fā)病機(jī)制多與免疫介導(dǎo)有關(guān)，臨床無(wú)過(guò)敏表現(xiàn)，肝損害同時(shí)可伴有或不伴有自身抗體的陽(yáng)性，多數(shù)患者可治愈，極少數(shù)患者病情可轉(zhuǎn)為慢性甚至肝硬化。

3）自身免疫性肝炎：屬于自身免疫性肝病的一種。后者除包括自身免疫性肝炎，還包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性膽管炎、IG4相關(guān)的胰膽管炎等。本病主要見(jiàn)于中青年女性，起病大多隱匿或緩慢，臨床表現(xiàn)與慢性乙型肝炎相似。輕者癥狀多不明顯，僅出現(xiàn)肝臟生化檢查異常；重者可出現(xiàn)乏力、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，后期常發(fā)展成為肝硬化，常伴有肝外系統(tǒng)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體陽(yáng)性，免疫球蛋白升高。

4）缺血性肝炎：缺血性肝炎是由于各種相關(guān)原發(fā)疾病造成的肝細(xì)胞繼發(fā)性損害，如心血管疾病導(dǎo)致心臟衰竭，靜脈血液無(wú)法回流心臟而滯留在肝臟，導(dǎo)致肝臟發(fā)生充血腫大、肝細(xì)胞變性壞死及肝臟生化檢查異常。

5）遺傳代謝性肝?。褐高z傳代謝障礙所致的一組疾病。其共同特點(diǎn)是具有某種代謝障礙，病變累及肝臟同時(shí)累及其他臟器和組織，故臨床表現(xiàn)除有肝腫大及肝功能損害外，同時(shí)伴有受損器官、組織的相應(yīng)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常。如肝豆?fàn)詈俗冃?、血卟啉病、糖原累積癥、肝淀粉樣變等。

6）不明原因的慢性肝炎：不是一種特定類型的肝炎，僅指目前病因、病史不明的一些肝炎的統(tǒng)稱。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這些疾病將會(huì)找出特定的病因而逐漸減少。據(jù)估計(jì)，這類肝炎中約四分之一為病毒所致。

7.1.4 肝硬化

肝硬化是由一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病的終末階段，其病變特點(diǎn)是在肝細(xì)胞廣泛變性、壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，導(dǎo)致肝臟的正常結(jié)構(gòu)破壞，肝臟逐漸變形、變硬而形成肝硬化。按再生結(jié)節(jié)大小、形態(tài)分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性及大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化，而以小結(jié)節(jié)性者最為多見(jiàn)。

引起肝硬化的原因很多。在我國(guó)，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，其中主要是乙型肝炎，酒精所致肝硬化在我國(guó)雖然相對(duì)少見(jiàn)，但目前也有上升趨勢(shì)。其次，非酒精性脂肪性肝炎、長(zhǎng)期膽汁淤積、藥物或毒物、免疫紊亂如自身免疫性肝炎、循環(huán)障礙、代謝和遺傳性疾病、血吸蟲病、營(yíng)養(yǎng)不良等也是導(dǎo)致肝硬化的重要因素，還有少部分肝硬化原因不明，稱為隱源性肝硬化。

肝硬化在臨床上分為代償期和失代償期。一般體檢中遇到的病例多屬代償期，癥狀、體征多不明顯，肝功能檢查可正?；騼H有輕度異常，應(yīng)主要依據(jù)腹部B超檢查進(jìn)行臨床診斷；失代償期多有明顯的臨床表現(xiàn)及肝功能異常，容易診斷。因肝硬化臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要特征，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率高，因此各種原因引起的肝硬化，均屬不合格。

7.2  診斷要點(diǎn)

7.2.1 急慢性肝炎肝臟檢查

1）常規(guī)檢測(cè)ALT及AST，這兩種酶在肝炎潛伏期、發(fā)病初期均可升高，有助于早期診斷。

2）腹部B超：病毒性肝炎的B超聲像圖往往呈肝臟彌漫性病變表現(xiàn)，但藥物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、肝硬化、各種代謝性疾病所致的肝病等也可呈彌漫性改變，在聲像圖上很難鑒別，因此，必須結(jié)合臨床和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

肝臟彌漫性病變聲像圖表現(xiàn)：急性期特點(diǎn)為肝臟腫大，肝左右葉邊緣角變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲偏低，光點(diǎn)稀疏，部分患者可出現(xiàn)膽系改變，出現(xiàn)膽囊壁增厚，粘膜水腫呈低回聲。遷延性者呈肝臟正?；蜉p度增大，偶可以左葉增大為主，肝回聲增粗增強(qiáng)，不均，光點(diǎn)粗大，可伴脾臟增大或/和門靜脈內(nèi)徑增寬。

7.2.2 急慢性肝炎判定標(biāo)準(zhǔn)

1）血清ALT或AST超過(guò)參考值上限2倍（如正常值上限為X，超過(guò)正常值上限2倍是指超過(guò)2X），不合格。

2）血清ALT或AST不超過(guò)參考值上限2倍，但B超聲像圖呈肝臟彌漫性病變表現(xiàn)（脂肪肝除外），不合格。

作為一種選拔性體檢，受檢者的流行病學(xué)資料、臨床癥狀及病因?qū)W資料往往不可靠，體征一般也不明顯，故體檢中應(yīng)主要依據(jù)肝臟生化、腹部B超檢查診斷或排除肝炎。

7.2.3 肝硬化判定標(biāo)準(zhǔn)

⑴病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)慢性肝炎史或肝炎病毒攜帶史，有無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史，有無(wú)血吸蟲病等疾病史。

⑵查體要點(diǎn)：注意檢查有無(wú)肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、黃疸等體征，并注意肝臟的質(zhì)地及大小，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感是診斷肝硬化的重要體征；注意檢查有無(wú)門靜脈高壓的表現(xiàn)，如脾臟腫大、腹壁淺靜脈曲張、腹水征等。

⑶輔助檢查要點(diǎn)：

血常規(guī)：可有貧血，白細(xì)胞數(shù)減少及血小板數(shù)減少（脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)）。

肝臟生化：代償期血清ALT、AST可正?；騼H有輕度異常。

B超：通過(guò)超聲對(duì)肝脾的測(cè)量，可以了解肝硬化時(shí)肝臟的形態(tài)、大小、實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，確定有無(wú)脾臟腫大、門靜脈壓增高和腹水。

肝硬化B超診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

①肝臟形態(tài)學(xué)變化：規(guī)律為肝臟腫大→肝臟萎縮。肝腫大時(shí)肝形態(tài)較飽滿、邊緣鈍，尤以尾葉腫大、回聲減低的表現(xiàn)為突出；肝萎縮首先發(fā)生于肝右葉和左內(nèi)葉，逐漸發(fā)展為全肝萎縮，肝萎縮時(shí)肝體積縮小，位置上移，邊緣過(guò)銳，肝表面（膈面）不光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀，可有小結(jié)節(jié)樣變化。

②肝實(shí)質(zhì)回聲變化：回聲增粗、不均勻，甚至可見(jiàn)到數(shù)毫米大小的散發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)以等回聲或較低回聲常見(jiàn)。

③脾臟腫大：注意脾臟腫大程度。脾腫大判定標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)第1篇第4.4節(jié)。

④門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬：門靜脈內(nèi)徑＞1.4厘米，脾靜脈內(nèi)徑＞0.9 厘米，走行迂曲。門靜脈內(nèi)血流顏色變暗或呈藍(lán)色，脈沖多普勒顯示流速降低。

⑤可出現(xiàn)腹水。

一般來(lái)說(shuō)，肝臟縮小同時(shí)伴有結(jié)節(jié)性病變、脾臟腫大、門靜脈增寬是B超診斷肝硬化的必要條件。

7.3  注意事項(xiàng)

7.3.1 所有關(guān)于肝炎的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目中，一律不許進(jìn)行乙肝項(xiàng)目檢測(cè)（丙肝項(xiàng)目除外）。

7.3.2 公務(wù)員體檢中的肝臟生化檢查是指ALT及AST這兩項(xiàng)，若檢測(cè)數(shù)值（特別是ALT）較參考值上限輕度升高（即不超過(guò)參考值上限2倍），而其他檢測(cè)結(jié)果均正常，一般可直接作出體檢合格的結(jié)論。

7.3.3 肝炎的診斷包括臨床診斷、病原學(xué)診斷及病理診斷。作為體檢，只需根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)作出是否合格的結(jié)論即可，有創(chuàng)性的肝臟穿刺病理學(xué)診斷方法一般不宜作為輔助檢查項(xiàng)目。

7.3.4 關(guān)于肝硬化的臨床診斷  肝硬化是慢性肝炎發(fā)展的最終階段，某些處于肝硬化代償期的患者可能不具有任何癥狀及體征，某些穩(wěn)定期的患者血清ALT、AST水平也可在正常范圍以內(nèi)，故體檢中肝硬化的臨床診斷應(yīng)主要以B超檢查為依據(jù)。

8  關(guān)于惡性腫瘤

第八條 惡性腫瘤，不合格。

8.1  條文解釋

惡性腫瘤 本條款主要是針對(duì)惡性腫瘤現(xiàn)癥患者而制定。所有的惡性腫瘤現(xiàn)癥患者，均不合格。

根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，將其分為良性、惡性和交界性腫瘤，在我國(guó)無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率都呈上升趨勢(shì)。惡性腫瘤可分全身性和局限性兩種，前者是指血液系統(tǒng)的腫瘤，例如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等；后者根據(jù)其組織發(fā)生又可分為兩類，源于上皮的稱為癌，源于間葉組織的稱為肉瘤。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度將其分為低度惡性、中度惡性和高度惡性，惡性程度越高，越容易發(fā)生廣泛浸潤(rùn)，手術(shù)后越易復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤一般生長(zhǎng)迅速，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常侵及鄰近組織，晚期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，病死率高。

對(duì)于曾有惡性腫瘤病史者是否屬體檢合格需視情況而定。一般說(shuō)來(lái)，雖然某些惡性腫瘤（特別是早期患者）經(jīng)手術(shù)等方法治療后可多年不再?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，達(dá)到臨床治愈，但由于在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移才算徹底治愈尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)癌瘤的生物學(xué)特性而定，許多惡性腫瘤“治愈”多年后仍復(fù)發(fā)，且公務(wù)員錄用體檢的對(duì)象均為青年人，惡性腫瘤即使已“治愈”，在今后漫長(zhǎng)的職業(yè)生涯中也不能排除復(fù)發(fā)的可能，而一旦復(fù)發(fā)則均屬晚期病例，故對(duì)有惡性腫瘤病史者原則上應(yīng)從嚴(yán)掌握，一般作不合格結(jié)論。但極少數(shù)惡性腫瘤其生物學(xué)特性較好，惡性程度低，如甲狀腺乳頭狀癌、早期宮頸癌，手術(shù)后絕大多數(shù)患者可以長(zhǎng)期存活。對(duì)這類腫瘤可以個(gè)案研究處理，只要經(jīng)治療目前情況確實(shí)良好，能提供原治療醫(yī)院出具的相關(guān)證明（提供病情摘要，說(shuō)明癌瘤類型、診治經(jīng)過(guò)及目前情況）者，在確保相關(guān)資料可靠真實(shí)的基礎(chǔ)上，可按合格對(duì)待。

8.2  診斷要點(diǎn)

惡性腫瘤的診斷主要依靠病史（腫瘤家族史、手術(shù)史、治療措施及治療情況等）、陽(yáng)性體征及相關(guān)輔助檢查。體檢中不但要對(duì)局部腫瘤的部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)觸痛等詳加描述，也應(yīng)盡量通過(guò)檢查了解鄰近器官組織有無(wú)侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)是否腫大以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。病理學(xué)診斷是腫瘤的最后診斷，作為體檢，往往只能發(fā)現(xiàn)可疑病例或?qū)Σ糠志哂械湫捅憩F(xiàn)者作出初步判斷，尚需做進(jìn)一步的特殊檢查協(xié)助診斷。特殊檢查項(xiàng)目可根據(jù)診斷需要和醫(yī)院的設(shè)備條件酌情選擇，包括腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)（X線、超聲、CT、米R(shí)I等）、內(nèi)鏡及活組織病理學(xué)檢查等。

臨床上惡性腫瘤種類繁多，體檢中常遇到的惡性腫瘤主要有以下幾種：

8.2. 1 肺癌  在我國(guó)，肺癌發(fā)病率和死亡率均占男性惡性腫瘤的首位，吸煙、環(huán)境空氣的污染是肺癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)吸煙史，有無(wú)陣發(fā)性刺激性咳嗽、胸痛、痰中帶血、發(fā)熱等早期癥狀。約10%～20%的肺癌病例可以沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)，而在進(jìn)行胸部X線檢查時(shí)方被發(fā)現(xiàn)。

2）查體要點(diǎn)：肺癌在早期一般沒(méi)有特殊的體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最常用的重要手段。讀X線胸片時(shí)應(yīng)注意腫塊的部位、大小、形態(tài)，邊緣是否光滑（有無(wú)分葉及毛刺狀改變），密度是否均勻（有無(wú)鈣化、空洞），有無(wú)胸膜凹陷征，氣管支氣管有無(wú)移位、狹窄或阻塞，有無(wú)肺癌引起的阻塞性肺炎或肺不張，肺門和縱隔淋巴結(jié)是否腫大，以及是否有胸腔積液（胸水）等。

8.2. 2 肝癌  我國(guó)是原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌）高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第3位，在我國(guó)，肝癌患者中約90%有HBV感染背景。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：既往有無(wú)乙型肝炎病史或乙型肝炎病原攜帶史；有無(wú)肝區(qū)疼痛、納差、消瘦、腹脹等非特異性癥狀。

2）查體要點(diǎn)：早期無(wú)特殊體征；如果肝臟腫大并伴有結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肝癌，并注意有無(wú)黃疸、脾大、腹水等晚期肝癌的常見(jiàn)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：作為體檢，主要依靠腹部B超檢查作出初步判斷。原發(fā)性肝癌大多可觀察到聲像圖局灶性病變，80%左右的病例聲像圖尚可顯示不同程度的肝硬化及/或門靜脈高壓。B超檢查應(yīng)注意觀察腫物邊緣是否清晰，有無(wú)包膜或包膜是否完整，是否伴有低回聲暈，病灶內(nèi)部回聲是否均勻，腫物與大血管的關(guān)系，靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓，鄰近臟器有無(wú)受到侵犯，肝周淋巴結(jié)有無(wú)腫大，以及是否伴有肝硬化表現(xiàn)等。

體檢中更可能遇見(jiàn)的是原發(fā)性小肝癌（直徑小于3 厘米），其聲像圖特征為肝內(nèi)低回聲或高回聲結(jié)節(jié)（低回聲灶>80%），常為單發(fā)，部分呈分葉狀、鑲嵌狀，邊界清楚，回聲不均，周邊可見(jiàn)低回聲暈。彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊血供較豐富，常伴高速動(dòng)脈頻譜。

根據(jù)B超聲像圖特征，一般可以作出肝癌初步診斷，但應(yīng)注意與以下疾病鑒別：

①肝血管瘤：是較為常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，絕大多數(shù)病例腫瘤直徑小于4 厘米且無(wú)癥狀，不需要治療。聲像圖特征：分為毛細(xì)血管瘤與海綿狀血管瘤，前者較小，直徑多在1～3 厘米，邊界清晰無(wú)暈圈，多呈高回聲光團(tuán)，其內(nèi)可見(jiàn)篩狀結(jié)構(gòu)，CDFI大多數(shù)測(cè)不到血流信號(hào)，少數(shù)可顯示低速靜脈血流；后者病變范圍較大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，常呈蜂窩狀，有壓縮感，無(wú)暈圈，CDFI可顯示較多條狀、點(diǎn)狀靜脈血流。二者肝核素血池掃描均呈陽(yáng)性。

②非均勻性脂肪肝：脂肪肝分均勻性與不均勻性。如果為不均勻性，特別是局限性脂肪肝與肝葉間隙脂肪浸潤(rùn)，須與肝占位相鑒別。前者常見(jiàn)肝段或肝葉內(nèi)片狀高回聲區(qū)與正常肝組織有一條平直的界限，高回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)正常走向的管道結(jié)構(gòu)；后者肝臟呈脂肪肝聲像圖表現(xiàn)，病變多位于肝葉間隙、肝門區(qū)、膽囊窩周圍，呈弱回聲，較均質(zhì)，其內(nèi)無(wú)管道結(jié)構(gòu)回聲，形態(tài)多變，周邊無(wú)包膜。

③肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生：一般認(rèn)為本病是瘤樣畸形而非真性腫瘤，為良性非進(jìn)展病變。聲像圖特征：肝臟形態(tài)常不規(guī)則，回聲不均勻，血管走行扭曲，有時(shí)不易與肝癌鑒別。具有典型表現(xiàn)者內(nèi)部可見(jiàn)星狀強(qiáng)回聲，可為鑒別診斷提供依據(jù)。確診依賴肝穿刺組織學(xué)檢查。

當(dāng)超聲檢查難以區(qū)別肝內(nèi)占位性病變性質(zhì)時(shí)，可根據(jù)條件選擇以下檢查明確診斷：①CT、MRI；②肝核素血池掃描；③血清甲胎蛋白（AFP）檢查；④必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺鉗取活組織進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。肝內(nèi)占位性病變必須除外肝癌后，方可作合格結(jié)論。

8.2.3 乳腺癌  是女性中常見(jiàn)的惡性腫瘤。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)乳腺癌家族史，有無(wú)與乳腺癌發(fā)生的有關(guān)病史，如月經(jīng)情況、婚育史、哺乳史，既往有無(wú)乳腺疾患等；乳腺腫塊生長(zhǎng)速度，有無(wú)疼痛，疼痛與經(jīng)期關(guān)系，乳頭有無(wú)血性溢液、糜爛等。

2）查體要點(diǎn)：①有無(wú)乳腺腫塊，腫塊多為單發(fā)、質(zhì)硬、表面不平、邊界不清、活動(dòng)受限，部分伴有疼痛，晚期多表現(xiàn)為腫塊與皮膚粘連，腫塊固定，皮膚呈水腫、桔皮樣改變或破潰；②有無(wú)乳頭溢液，特別是血性溢液；③乳頭或乳暈區(qū)有無(wú)濕疹樣改變；④有無(wú)腋下淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)常融合、固定。

3）輔助檢查要點(diǎn)：體檢懷疑乳腺癌時(shí)，可做乳腺B超檢查、攝乳腺鉬靶片或進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查，以明確病變性質(zhì)。

8.2.4 大腸癌  結(jié)腸癌、直腸癌統(tǒng)稱為大腸癌，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。大腸癌生長(zhǎng)緩慢，早期多無(wú)癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期，影響預(yù)后。一經(jīng)診斷，不合格。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)大腸癌家族史、排便習(xí)慣改變和便性狀改變，有無(wú)便血、腹痛等。

2）查體要點(diǎn)：早中期一般無(wú)特殊體征；晚期可出現(xiàn)腹部腫塊、貧血、體重減輕等表現(xiàn)。肛門指診對(duì)直腸癌的診斷極為重要，可檢查出近80%的直腸癌，方法簡(jiǎn)單有效。檢查時(shí)注意是否觸及腫塊或潰瘍，指套是否帶血。若觸及腫塊，應(yīng)注意其部位（在直腸腔內(nèi)、壁內(nèi)或直腸外，腫塊與肛緣的距離）、性質(zhì)（腫塊性狀、大小、硬度、活動(dòng)度）及與直腸周圍組織的關(guān)系。

3）輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例應(yīng)做進(jìn)一步檢查。內(nèi)鏡檢查可直視下觀察直腸粘膜表面情況，并可取活組織作病理學(xué)檢查，有助于明確診斷。

8.2.5 膽囊癌  是膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，惡性程度高，生長(zhǎng)快，易侵犯鄰近組織器官和發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：以往有無(wú)膽囊結(jié)石、膽囊息肉等高危因素史。

2）查體要點(diǎn)：早期無(wú)特殊體征；右上腹腫塊、黃疸、肝大、腹水、消瘦等均屬晚期體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：早期診斷主要依靠腹部B超檢查。其聲像圖表現(xiàn)為局部膽囊壁增厚，內(nèi)緣不光滑，或自膽囊壁向腔內(nèi)突出結(jié)節(jié)，基底部較寬，結(jié)節(jié)直徑常大于10 毫米，表面不平整，回聲不均，CDFI顯示其內(nèi)可測(cè)及高速動(dòng)脈血流。應(yīng)注意與以下膽囊隆起性病變相鑒別：

①膽囊息肉：大部分為良性病變，最常見(jiàn)的是膽固醇性息肉，少數(shù)為炎性息肉或腫瘤。聲像圖表現(xiàn)為自囊壁向腔內(nèi)突起的強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，無(wú)聲影，不隨體位改變而移動(dòng)，體積較小，一般直徑不超過(guò)10 豪米，基底部較窄。對(duì)直徑大于10 毫米者均應(yīng)提高警惕，可加做CDFI檢查，息肉者結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)高速動(dòng)脈血流；如果不能除外膽囊癌可能，需進(jìn)一步做CT檢查，必要時(shí)須經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。明確良性診斷后，作合格結(jié)論。

②膽囊腺肌?。簩倭夹圆∽?，多無(wú)癥狀，一般通過(guò)B超檢查即可確診。聲像圖表現(xiàn)為膽囊壁增厚，可呈彌漫型、節(jié)段型或底部局限型隆起，于增厚的膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)小的圓形無(wú)回聲囊腔。本病預(yù)后良好，無(wú)癥狀者不需治療，合格。

8.2.6 腎癌  腎臟的腫瘤大多為惡性，腎癌約占腎臟腫瘤的80%，是最常見(jiàn)的腎臟腫瘤。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：早期無(wú)癥狀；中晚期可出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：早期腎癌可無(wú)明顯體征；晚期腰部或腹部有時(shí)可觸及腫物，可見(jiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。精索靜脈曲張平臥不消失要考慮有腎癌伴靜脈瘤栓的可能。

3）輔助檢查要點(diǎn)：約1/3～2/3的腎癌病例沒(méi)有癥狀及體征，往往是在體檢中經(jīng)腹部B超檢查而發(fā)現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)為腎內(nèi)實(shí)性或囊性占位性病變，多數(shù)為低回聲，少數(shù)呈強(qiáng)弱不等的混合性回聲，較大的腫瘤內(nèi)部可出現(xiàn)壞死、液化。

小的腎占位性病變經(jīng)B超檢查一般均可發(fā)現(xiàn)，再配合CDFI、增強(qiáng)CT等檢測(cè)手段，能夠較早地發(fā)現(xiàn)和診斷無(wú)癥狀的小腎癌。但應(yīng)注意與以下情況相鑒別：

①腎血管平滑肌脂肪瘤：又稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤，典型聲像圖表現(xiàn)為圓形強(qiáng)回聲，一般邊緣不規(guī)則，呈毛刺樣改變，其內(nèi)部回聲不均，多無(wú)出血壞死等囊性區(qū)域，腫物后方回聲無(wú)明顯衰減，血供不豐富。不能明確診斷者應(yīng)加做CT檢查。

②肥大腎柱：由于等回聲型腎癌與正常腎實(shí)質(zhì)回聲相似，當(dāng)腫瘤邊界不清時(shí)可被誤診為肥大的腎柱。一般說(shuō)來(lái)肥大的腎柱與腎實(shí)質(zhì)回聲相同，且與腎皮質(zhì)相延續(xù)，局部腎表面無(wú)隆起，無(wú)球體感。必要時(shí)可做CDFI，內(nèi)部可見(jiàn)正常血管穿行。

③單純腎囊腫：非典型腎囊腫（壁不規(guī)則或增厚、囊內(nèi)有回聲、有鈣化、后方增強(qiáng)效應(yīng)減弱等）中約有40%為腫瘤，所以對(duì)不典型的腎囊性腫塊，應(yīng)仔細(xì)觀察其內(nèi)部回聲特點(diǎn)及囊壁情況，有助于作出正確判斷。

除B超檢查外，對(duì)于尿液檢查提示為持續(xù)性鏡下血尿者，也應(yīng)提高警惕，注意尋找原因，力求明確診斷。

8.2.7 甲狀腺癌  甲狀腺癌在全部惡性腫瘤中占2%左右，而且有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，在頭頸部惡性腫瘤中占首位。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)接受頸部放射治療史，有無(wú)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及其他部位惡性腫瘤史，有無(wú)聲音嘶啞等伴隨癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意甲狀腺結(jié)節(jié)是單發(fā)還是多發(fā)，局限在一葉甲狀腺還是兩葉皆被累及，結(jié)節(jié)的大小、形狀、質(zhì)地及活動(dòng)度，發(fā)音是否嘶啞，氣管位置有無(wú)偏移，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是單發(fā)結(jié)節(jié)，體檢中往往難以確定其性質(zhì)，需進(jìn)一步做特殊檢查。

①B超：了解甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目、性質(zhì)（囊性、實(shí)性還是囊實(shí)性），結(jié)節(jié)包膜是否完整，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大。甲狀腺癌在超聲聲圖像中多表現(xiàn)為單發(fā)、低回聲結(jié)節(jié)，腫瘤內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化點(diǎn)，頸部可有腫大淋巴結(jié)。

②X線頸部平片：觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)有無(wú)鈣化灶，是否為泥沙樣或絮狀鈣化，氣管有無(wú)受壓、移位。

③同位素核素掃描：甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺的冷或涼結(jié)節(jié)。掃描還能檢查身體其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。

甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性識(shí)別是體檢中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。若甲狀腺結(jié)節(jié)伴有下列高危因素，需多考慮甲狀腺癌的診斷，必要時(shí)做病理學(xué)檢查，以明確診斷。

①甲狀腺孤立實(shí)性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，不光滑，活動(dòng)度差。

②既往頸部有放射線接觸史。

③既往長(zhǎng)期有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，而近期甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大、變硬。

④有聲音嘶啞、進(jìn)食嗆噎等伴隨癥狀。

⑤甲狀腺結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大。

⑥X線提示甲狀腺腫物內(nèi)有絮狀或泥沙樣鈣化。

8.2.8 食管癌  食管癌（包括賁門癌）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：早期癥狀存在個(gè)體差異。注意詢問(wèn)有無(wú)吞咽時(shí)胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過(guò)時(shí)有無(wú)滯留感和梗阻感，有無(wú)進(jìn)行性吞咽困難、食物反流等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：本病早、中期無(wú)特殊體征；晚期可有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血等表現(xiàn)。

3）輔助檢查要點(diǎn)：遇可疑病例，必要時(shí)可做食管鋇餐造影或胃鏡檢查，不難診斷。

本病一經(jīng)診斷，作不合格結(jié)論。

8.2.9 胃癌  是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占消化道癌瘤死亡的首位。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：早期病例多無(wú)癥狀，或有上腹不適、反酸、噯氣等非特異性癥狀；中、晚期可有乏力、消瘦、貧血等慢性消耗性表現(xiàn)，或上消化道出血、梗阻等并發(fā)癥表現(xiàn)。

2）查體要點(diǎn)：早期病例多無(wú)特殊體征，中晚期可出現(xiàn)上腹部包塊、貧血、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：凡出現(xiàn)1個(gè)月以上不明原因的中上腹無(wú)規(guī)律不適、疼痛，伴消瘦、食欲下降者，既往曾確診過(guò)萎縮性胃炎或胃潰瘍且久治不愈或復(fù)發(fā)加重者，胃次全切除術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)者，出現(xiàn)不明原因消瘦、乏力伴上消化道非特異性癥狀或便潛血反復(fù)陽(yáng)性者，均應(yīng)建議進(jìn)一步進(jìn)行胃鏡及病理學(xué)檢查，以明確診斷。

8.3  注意事項(xiàng)

關(guān)于“良性腫瘤”的體檢結(jié)論 《標(biāo)準(zhǔn)》條款未對(duì)良性腫瘤（有明確的病理學(xué)依據(jù)）作出限制性規(guī)定，這是因?yàn)椋谝唬w檢中往往只能發(fā)現(xiàn)占位性病變，而對(duì)病變的性質(zhì)不能確診；第二，雖然良性腫瘤多生長(zhǎng)緩慢，不侵犯鄰近組織，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)診斷明確、無(wú)相關(guān)癥狀、不影響臟器功能且不需要進(jìn)行治療者，一般情況下應(yīng)視為體檢合格。但如果腫瘤發(fā)生在重要器官如縱隔、心臟、顱腦等，或腫瘤體積較大產(chǎn)生壓迫、梗阻等癥狀，或易發(fā)生感染、破裂、癌變等并發(fā)癥，則這部分患者應(yīng)及早到醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)等治療，手術(shù)治愈后并結(jié)合腫瘤的病理性質(zhì)，作出是否體檢合格的結(jié)論。

9  關(guān)于腎臟疾病

第九條 腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎功能不全，不合格。

9.1  條文解釋

腎臟疾病發(fā)病率高，不同的腎臟疾病預(yù)后也不同，本條款主要是針對(duì)一些嚴(yán)重的腎臟病而制定。常見(jiàn)的有急性腎炎、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病臨床上難以徹底治愈，容易反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性發(fā)展，隨著病程的不斷發(fā)展在后期可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，甚至腎功能衰竭，故不合格。

9.1.1 腎炎  這里泛指各種腎炎，包括急性、慢性、原發(fā)性和繼發(fā)性腎炎。原發(fā)性者病因不清，如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎等；繼發(fā)性者是指由其他全身性疾病累及腎臟所致，腎炎是原發(fā)疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。上述疾病如治療不當(dāng)，后期均可發(fā)展為不同程度的腎功能不全，甚至腎功能衰竭，需要長(zhǎng)期透析治療或做腎移植手術(shù)才能維持生命。

9.1.2 慢性腎盂腎炎  腎盂腎炎是指腎臟及腎盂的炎癥，屬于上尿路感染，大都由細(xì)菌上行感染所致，故常伴有下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎等。尿路梗阻如尿路結(jié)石、狹窄致使尿流不暢、局部抗菌能力降低，是腎盂腎炎的重要誘因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，尿路梗阻者約60%并發(fā)腎盂腎炎。根據(jù)臨床病程及癥狀，將腎盂腎炎分為急性及慢性兩期。急性腎盂腎炎若治療及時(shí)、規(guī)范，可完全治愈；若未能治愈，可轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎，感染可反復(fù)發(fā)作，腎臟損傷日益嚴(yán)重，腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎盂腎盞變形、狹窄，而最終可損害腎功能。

9.1.3 多囊腎  是腎臟的一種先天性異常，為遺傳性疾病，在遺傳方式上表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳（成人型）和常染色體隱性遺傳（嬰兒型）兩種，以前者多見(jiàn)，發(fā)病率約0.1%。大多數(shù)患者在40歲左右開始出現(xiàn)癥狀，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、腹部腫塊、血尿和高血壓。病變特點(diǎn)為雙腎增大，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)滿布大小不等的囊腫，兩側(cè)腎臟病變程度可不一致，并可伴有其他臟器如肝臟、脾臟、胰腺的囊腫。本病屬于進(jìn)行性發(fā)展的疾病，囊腫隨病程發(fā)展而不斷增多、增大，壓迫腎實(shí)質(zhì)并導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，使功能型腎實(shí)質(zhì)日益減少，最終可導(dǎo)致腎功能衰竭。

9.1.4 腎功能不全  分為急性、慢性兩種，體檢中遇到者一般均為慢性病例。腎功能不全與腎功能衰竭是疾病發(fā)展的不同階段，從腎功能不全逐漸進(jìn)展到腎功能衰竭期、尿毒癥期（慢性腎功能衰竭的終末階段），此階段可統(tǒng)稱為慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭是各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展、腎功能惡化的結(jié)果，是腎臟疾病的功能診斷，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

9.2  診斷要點(diǎn)

9.2.1 急性腎炎  包括各種病因引起的急性腎小球疾患，以感染引起的急性腎小球腎炎最常見(jiàn)。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：發(fā)病前1～3周有無(wú)扁桃體炎、咽峽炎等上呼吸道感染史，以及丹毒、膿皮病等皮膚鏈球菌感染史。

2）查體要點(diǎn)：本病以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，體檢時(shí)應(yīng)注意有無(wú)水腫（特別是眼瞼水腫）、高血壓。

3）輔助檢查要點(diǎn)：尿常規(guī)檢查可見(jiàn)尿液異常，如血尿、蛋白尿，部分病例尿沉渣檢查可見(jiàn)到上皮細(xì)胞和各種管型。血尿?yàn)樵\斷急性腎炎的必備條件，沒(méi)有血尿不能診斷急性腎炎。蛋白尿則可輕可重。

一般根據(jù)咽峽部、皮膚等處鏈球菌感染后發(fā)生水腫（輕者多只有上眼瞼水腫），高血壓，尿液檢查有血尿（肉眼血尿或鏡下血尿）、蛋白尿，即可作出臨床診斷。表現(xiàn)不典型而懷疑本病者需要詳查，特別應(yīng)反復(fù)檢查尿常規(guī)，以協(xié)助確診。

9.2.2 慢性腎炎  系由多種病因引起的一組腎小球疾病，蛋白尿、水腫、高血壓是其主要臨床表現(xiàn)，它與急性腎炎是兩種不同的疾病，大部分慢性腎炎患者并無(wú)急性腎炎病史。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：起病經(jīng)過(guò)，大多數(shù)為隱匿起病，病程長(zhǎng)，病情發(fā)展緩慢，多以水腫為首發(fā)癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)水腫，特別是眼瞼、下肢水腫，有無(wú)高血壓。

3）輔助檢查要點(diǎn)：慢性腎炎活動(dòng)的指標(biāo)包括持續(xù)性鏡下血尿、紅細(xì)胞顆粒管型尿、尿白細(xì)胞及上皮細(xì)胞明顯增多，伴有高血壓或高度水腫，容易發(fā)展成為慢性腎功能衰竭。

9.2.3 繼發(fā)性腎炎  以彌漫性結(jié)締組織病引起者最為常見(jiàn)，其中由系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟者稱為狼瘡性腎炎，過(guò)敏性紫癜累及腎臟者稱為紫癜性腎炎。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)相關(guān)病史，特別是紅斑狼瘡或過(guò)敏性紫癜等疾病史。

2）查體要點(diǎn)：狼瘡性腎炎除急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）外，結(jié)合皮膚特有病損表現(xiàn)、多系統(tǒng)多器官受累表現(xiàn)，紫癜性腎炎結(jié)合典型的皮疹特征，可以作出臨床診斷。

3）輔助檢查要點(diǎn)：尿常規(guī)檢查見(jiàn)血尿、蛋白尿，部分可見(jiàn)到上皮細(xì)胞和各種管型，表現(xiàn)基本同腎小球腎炎。作為公務(wù)員錄用體檢，各種腎炎均按不合格處理，故一般不再做進(jìn)一步詳查確定腎炎分類。

9.2.4 慢性腎盂腎炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)急性腎盂腎炎病史，有無(wú)尿頻、尿急等尿路刺激癥狀，有無(wú)低熱、乏力、腰酸、腰痛等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：本病一般體征不明顯。

3）輔助檢查要點(diǎn)：尿常規(guī)檢查是最簡(jiǎn)便而可靠的檢測(cè)方法，可見(jiàn)白細(xì)胞、蛋白尿，有的可見(jiàn)膿尿（白細(xì)胞＞5個(gè)/高倍視野）。腹部B超檢查有時(shí)可見(jiàn)腎盂變形、積水，腎臟外形不光滑，或兩腎大小明顯不等。

慢性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，作為體檢，對(duì)病史不可靠或泌尿系統(tǒng)癥狀不典型者，只要多次尿液檢查均顯示異常（以白細(xì)胞增多為主），B超檢查提示腎臟有形態(tài)或梗阻性改變，即可作出臨床診斷。

9.2.5 多囊腎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)本病家族史，有無(wú)腰痛、血尿、尿路感染等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)高血壓，多囊腎患者約半數(shù)有高血壓，同時(shí)注意有無(wú)腹部或腰部包塊。

3）輔助檢查要點(diǎn)：多囊腎診斷主要依據(jù)B超檢查，可見(jiàn)腎輪廓增大，形態(tài)失常，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示多個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，呈彌漫性分布，互不相通，常合并其他臟器病變，如多囊肝、多囊脾。

本病應(yīng)注意與單純性腎囊腫相鑒別。后者一般無(wú)臨床癥狀，不引起腎功能不全，常在體檢做B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。孤立性腎囊腫多數(shù)發(fā)生在單側(cè)，呈圓形或橢圓形，位于腎皮質(zhì)，內(nèi)部無(wú)回聲，壁薄、光滑，后方回聲增強(qiáng)；多發(fā)性腎囊腫腎內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)呈圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，來(lái)自于腎皮質(zhì)，不與集合系統(tǒng)相通。一般通過(guò)B超檢查即可明確診斷。

9.2.6 腎功能不全

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)慢性腎臟疾病史及其他可導(dǎo)致腎功能不全的疾病史，如慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物或化學(xué)物損害及中毒等；有無(wú)家族性腎臟病史，如多囊腎、遺傳性腎炎等；有無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，如血尿、水腫、尿路刺激征、排尿困難或異常；有無(wú)腎臟創(chuàng)傷、手術(shù)史或盆腔癌腫史等。

需要注意的是，慢性腎功能不全可以無(wú)明確病史，藥物或化學(xué)物損害及中毒常被忽略。

2）查體要點(diǎn)：體檢中偶可發(fā)現(xiàn)腎功能不全，患者可無(wú)明顯的不適和體征。查體時(shí)應(yīng)特別注意有無(wú)貧血、高血壓。

3）輔助檢查要點(diǎn)：一般所說(shuō)的腎功能是指腎小球的濾過(guò)功能。了解腎功能情況主要參考以下指標(biāo)：

①血肌酐、血尿素：血清肌酐因其分子量小，可以自由地通過(guò)腎小球基底膜，而腎小管很少吸收，故幾乎完全從尿中排出，同時(shí)肌酐受飲食的影響小，所以血清肌酐值升高可以初步反映腎小球的濾過(guò)功能；血尿素易受尿量和飲食影響，當(dāng)飲水量減少或/和飲食中蛋白質(zhì)過(guò)多時(shí)可暫時(shí)性增高，而在腎功能不全的早期不一定升高，故雖可作為判斷腎小球功能的指標(biāo)，但不如血肌酐準(zhǔn)確。

②肌酐清除率：是指每分鐘被腎臟清除的肌酐的血漿量，其計(jì)算公式是：肌酐清除率=尿肌酐×每分鐘尿量（毫升）/血肌酐。由于肌酐清除率與腎小球的濾過(guò)率相近似，可基本反映腎小球的濾過(guò)功能，故一般可用肌酐清除率代表腎小球?yàn)V過(guò)率。

③血紅蛋白、紅細(xì)胞：慢性腎功能衰竭患者的貧血反映了腎實(shí)質(zhì)損傷。

④尿常規(guī)：應(yīng)特別注意管型及尿相對(duì)密度，因?yàn)槟蛳鄬?duì)密度是檢查腎小管功能的重要指標(biāo)，能夠直接反映腎臟的濃縮功能。

⑤B超：慢性腎功能衰竭的聲像圖特點(diǎn)為腎臟縮小，腎包膜皺縮，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、變薄。一般情況下，腎臟萎縮越明顯，說(shuō)明腎功能越差。

⑥胱抑素C：是檢測(cè)腎功能的良好標(biāo)志物，不受諸多生理病理因素的影響。

腎功能不全一般根據(jù)血肌酐升高只能初步作出判斷，需進(jìn)一步檢查，特別是應(yīng)檢查肌酐清除率等指標(biāo)。若血肌酐和肌酐清除率均異常時(shí)，才可以診斷腎功能不全。其他指標(biāo)如尿常規(guī)、血紅蛋白、腎臟超聲、胱抑素C等異常的項(xiàng)目越多，越支持腎功能不全的診斷。

9.3  注意事項(xiàng)

9.3.1 關(guān)于診斷  腎臟疾病特別是腎小球疾病的診斷方法，有臨床診斷和病理診斷兩種。臨床診斷是根據(jù)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查而作出的判斷，是醫(yī)生對(duì)疾病的人為的歸納與劃分；病理診斷是通過(guò)對(duì)腎實(shí)質(zhì)（主要是腎皮質(zhì)）進(jìn)行穿刺活檢，用光鏡、電鏡、免疫熒光等手段明確其病理改變。作為體檢，為便于實(shí)際操作，如果僅以臨床診斷為依據(jù)即可作出結(jié)論者，一般不必進(jìn)行腎穿刺等侵襲性檢查。

9.3.2 關(guān)于腎臟先天性異常  除多囊腎、單純性腎囊腫外，B超檢查還可能發(fā)現(xiàn)其他一些腎臟先天性發(fā)育異常，包括數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常、位置異常及形態(tài)異常等，例如一側(cè)腎缺如（孤立腎）、異位腎、游走腎、馬蹄腎、腎萎縮、腎發(fā)育不全等。只要尿液檢查正常，腎功能良好，不引起腎功能進(jìn)行性損害及無(wú)泌尿系統(tǒng)梗阻、感染等并發(fā)癥，可視為體檢合格。

9.3.3 關(guān)于腎移植手術(shù)  尿毒癥晚期通過(guò)腎移植手術(shù)雖可使腎功能恢復(fù)正常，但腎移植術(shù)后需要長(zhǎng)期應(yīng)用藥物抵抗排斥反應(yīng)，治療費(fèi)用昂貴，須經(jīng)常到醫(yī)院隨診復(fù)檢，且預(yù)后不好，故應(yīng)按體檢不合格處理。透析維持治療者也應(yīng)同樣處理。

9.3.4 關(guān)于IgA腎病 IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉淀為主的原發(fā)性腎小球疾病，是腎小球源性血尿最常見(jiàn)的病因，也是我國(guó)常見(jiàn)的腎小球疾病，并成為終末期腎臟病的重要病因之一。IgA腎病的病理變化多種多樣，可涉及增生性腎小球腎炎幾乎所有的病理類型，病變程度可輕重不一，主要病理類型為系膜增生性腎小球腎炎。所以，IgA腎病本身就屬于腎炎的范疇，按照體檢標(biāo)準(zhǔn)第九條規(guī)定，腎炎，不合格，故IgA腎病也屬體檢不合格。

9.3.5 關(guān)于無(wú)癥狀蛋白尿  無(wú)癥狀蛋白尿既可見(jiàn)于病理性，也可見(jiàn)于生理性。一般來(lái)說(shuō)，病理性蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白量明顯增多，尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性，可見(jiàn)于各種急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、放射性腎炎及腎內(nèi)其他炎性病變、多發(fā)性骨髓瘤、腎功能衰竭、腎移植術(shù)后等，屬不合格。

而生理性（包括功能性和體位性）蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白定性試驗(yàn)一般不超過(guò)+，且多為暫時(shí)性，通常發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食高蛋白飲食后、精神緊張、寒冷、發(fā)熱等，這種蛋白尿并不反映腎臟有實(shí)質(zhì)性病變，因此不能作為腎臟疾病看待。

對(duì)尿蛋白陽(yáng)性者，應(yīng)先在本院進(jìn)行復(fù)查，并告知考生留尿前注意事項(xiàng)，特別是囑考生復(fù)查前三天不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)及高蛋白飲食，避開感冒發(fā)熱、到體檢機(jī)構(gòu)后待身體暖和一些后再留取尿標(biāo)本，并根據(jù)考錄機(jī)關(guān)要求，盡可能延長(zhǎng)復(fù)查間期。采取上述措施后如仍為蛋白尿，就需要到腎內(nèi)科做進(jìn)一步檢查，常見(jiàn)的是做尿蛋白定量和尿蛋白電泳，以區(qū)分尿蛋白性質(zhì)。對(duì)于尿蛋白定量小于1.0g/d，以白蛋白為主而無(wú)血尿者，稱為單純性蛋白尿，一般預(yù)后良好，很少發(fā)生腎功能損傷，可作合格結(jié)論，反之，則屬不合格。

9.3.6 關(guān)于鏡下血尿  約98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。此外，女性月經(jīng)期間易將經(jīng)血混入尿中，也可導(dǎo)致尿紅細(xì)胞增多，需注意區(qū)別。一般而言，對(duì)真正的鏡下血尿首先要做相差顯微鏡檢查，如鏡下紅細(xì)胞大小不一、形態(tài)多樣，為腎小球性血尿，見(jiàn)于腎小球性腎炎，不合格；如鏡下紅細(xì)胞形態(tài)單一，與外周血近似，為均一型血尿，提示血尿來(lái)源于腎后，見(jiàn)于腎盂腎盞、輸尿管、膀胱和前列腺等部位的病變（如尿路感染、結(jié)石、結(jié)核及腫瘤等），需具體分析，根據(jù)病變性質(zhì)作出結(jié)論。

10  關(guān)于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第十條 糖尿病、尿崩癥、肢端肥大癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，不合格。甲狀腺功能亢進(jìn)治愈后1年無(wú)癥狀和體征者，合格。

10.1  條文解釋

內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要功能是通過(guò)釋放各種激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝、各臟器功能、生長(zhǎng)發(fā)育、生殖與衰老等許多生理過(guò)程，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定性。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病按激素釋放的部位，分為下丘腦-垂體病、腎上腺病、甲狀腺病、甲狀旁腺病、卵巢病、睪丸病等多種疾?。话垂δ芮闆r，主要分為亢進(jìn)、減退兩種。治療主要是針對(duì)機(jī)體的功能和代謝紊亂進(jìn)行糾正，對(duì)功能亢進(jìn)者可采用手術(shù)、同位素或藥物等治療方法，對(duì)功能減退者一般需采用激素補(bǔ)充或替代療法。由于內(nèi)分泌疾病多屬終身性疾病，往往需要進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療，難以治愈，故各種內(nèi)分泌疾病一經(jīng)診斷，即應(yīng)按體檢不合格處理。

10.1.1  糖尿病  是一組常見(jiàn)的代謝內(nèi)分泌疾病，包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他類型糖尿?。òㄒ蚱渌麅?nèi)分泌疾病、胰腺本身疾病及損傷、藥物、感染、外傷、手術(shù)等原因所致的糖尿病），其特征為高血糖，系因絕對(duì)或相對(duì)胰島素不足所引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，久病者常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等病變。

10.1.2  尿崩癥  是由于垂體抗利尿激素（ADA）分泌不足或腎小管對(duì)ADA不敏感導(dǎo)致尿濃縮功能受損而產(chǎn)生的以尿量劇增、尿相對(duì)密度降低為主要特點(diǎn)的疾病。前者稱為中樞性尿崩癥，是尿崩癥最常見(jiàn)的類型，多數(shù)無(wú)明確病因，少數(shù)是因顱內(nèi)腫瘤、囊腫、創(chuàng)傷、手術(shù)、癌轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)感染等引起；后者稱腎性尿崩癥。大量的液體喪失使得患者發(fā)生不可遏制的嚴(yán)重口渴多飲，從而影響正常生活及工作。

10.1.3  肢端肥大癥  是由于腦垂體前葉生長(zhǎng)激素細(xì)胞發(fā)生腫瘤或增生，從而造成生長(zhǎng)激素過(guò)量分泌，使身體軟組織、骨骼及內(nèi)臟異常生長(zhǎng)的一種慢性內(nèi)分泌代謝性疾病。極少數(shù)患者可由于肺、胰腺等惡性腫瘤產(chǎn)生異位生長(zhǎng)激素致病。發(fā)病在青春期前、骨骺未閉合者稱為巨人癥；發(fā)病在青春期后、骨骺已閉合者稱為肢端肥大癥。該病發(fā)展到一定程度后，會(huì)出現(xiàn)高血壓、心臟肥大、糖尿病等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者健康，縮短壽命，影響生活質(zhì)量。

10.1.4  甲狀腺功能亢進(jìn)  簡(jiǎn)稱甲亢，系指甲狀腺呈高功能狀態(tài)，為甲狀腺本身或甲狀腺外因素引起血中甲狀腺激素濃度增高導(dǎo)致的以全身組織器官功能興奮性升高、代謝率增高為主要表現(xiàn)的一種疾病。按病因可分為不同類型。

1）毒性彌漫性甲狀腺腫：又稱Graves病，在各類甲亢中最為常見(jiàn)，是由自身免疫紊亂而引起的，臨床表現(xiàn)并不僅限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征。其特征有彌漫性甲狀腺腫、高代謝征候群、眼征等。本病經(jīng)過(guò)及時(shí)、系統(tǒng)的治療，部分患者可以達(dá)到治愈。達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)且停藥后經(jīng)過(guò)一定時(shí)間（1年）的觀察無(wú)相關(guān)癥狀、未遺留眼球突出、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌肥厚等體征、甲狀腺功能正常者，應(yīng)視為體檢合格，但要由原診治醫(yī)院出具相關(guān)治愈證明（注明用藥情況、停藥時(shí)間、治療效果、目前狀況）。

2）高功能性甲狀腺腺瘤：又稱甲狀腺毒性腺瘤、功能自主性甲狀腺腺瘤，指甲狀腺內(nèi)有單個(gè)（少見(jiàn)多發(fā)）腺瘤，組織學(xué)結(jié)構(gòu)雖和一般的甲狀腺腺瘤相似，但其功能不受垂體的制約，能自主地合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素，并抑制垂體促甲狀腺激素（TSH）的分泌，使周圍正常甲狀腺組織受到不同程度的抑制，甚至腺體萎縮。本病一般采用手術(shù)治療?，F(xiàn)癥患者，不合格；經(jīng)治療后1年以上無(wú)癥狀復(fù)發(fā)者，合格。

3）結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：是在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)甲亢。本病多見(jiàn)于中老年人，甲亢癥狀相對(duì)較輕，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、消瘦、乏力，一般應(yīng)采用手術(shù)或同位素等方法治療，故不合格。經(jīng)治療后1年以上無(wú)癥狀復(fù)發(fā)者，合格。

4）其他類型的甲亢：如垂體性甲亢，是由于垂體腫瘤分泌過(guò)多TSH所致，比較少見(jiàn)；異位性TSH綜合征，如絨毛膜癌、葡萄胎、支氣管癌和直腸癌等均可分泌TSH樣物質(zhì)而引起甲亢。上述情況均不合格。

10.2  診斷要點(diǎn)

10.2.1  糖尿病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：1型糖尿病由于必須用胰島素治療，受檢者均應(yīng)有明確的病史，即使血糖正常，也應(yīng)診斷糖尿病。2型糖尿病如果正在藥物治療過(guò)程中，血糖可正常，也應(yīng)予診斷。其他類型的糖尿病有多種情況，應(yīng)主要詢問(wèn)妊娠史、常用藥物史、重大疾病或手術(shù)史，可供血糖異常時(shí)診斷參考。

注意有無(wú)糖尿病的典型癥狀，如多飲、多尿、多食、體重減輕等，有無(wú)經(jīng)常感染的病史。

2）查體要點(diǎn)：早期病例大多無(wú)體征，故查體在糖尿病診斷中價(jià)值有限。

3）輔助檢查要點(diǎn)：確立診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。靜脈血糖檢測(cè)是診斷糖尿病的關(guān)鍵。一般作空腹血糖檢測(cè)，采集靜脈血前受檢者應(yīng)空腹8-10小時(shí)。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

空腹血糖≥7.0 mmol/L，經(jīng)擇日復(fù)檢仍≥7.0 mmol/L者，可診斷糖尿病，并作出不合格結(jié)論。

空腹血糖＞6.1～6.9 mmol/L，應(yīng)加做75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)一步確診，若餐后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L，可診斷糖尿病，并作出不合格結(jié)論。

對(duì)空腹血糖＞6.1～6.9 mmol/L，2hPG＜11.1 mmol/L，屬糖尿病前期，作合格結(jié)論。

糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）

10.2.2  尿崩癥

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)多飲、煩渴、多尿（每天尿量常多于4 L）、尿色淺淡如水，有無(wú)體重減輕、頭痛、視力減退、視野缺損等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：除皮膚可見(jiàn)干燥外，一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：診斷主要依據(jù)病史、癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查。作為體檢，尿相對(duì)密度檢查是最重要的診斷依據(jù)，一般尿相對(duì)密度持續(xù)小于1.005時(shí)可以確立診斷。

應(yīng)注意鑒別的兩種情況：①精神性多飲，是由于多飲所致，減少飲水后則尿量減少、尿相對(duì)密度上升，此種情況應(yīng)視為體檢合格。②滲透性利尿，例如糖尿病血糖明顯增高所引起的滲透性利尿，此種情況應(yīng)按糖尿病處理，作不合格結(jié)論。

10.2.3  肢端肥大癥

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：特殊體貌的發(fā)生發(fā)展史，有無(wú)頭痛、嘔吐、視力減退、視野缺損、多飲、多尿、睡眠異常等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：本病主要表現(xiàn)為肢體末端增大，特別是在面部、手、腳，如高顴大鼻、牙疏舌大、反咬合、指趾粗短、手足背寬厚、腳大等。隨疾病發(fā)展，有時(shí)還可見(jiàn)其他改變，如心臟增大、血壓增高、動(dòng)脈硬化、肝臟增大等。

根據(jù)特殊的容貌特征一般診斷并不困難，但需與幾種情況相鑒別：肢端肥大癥要與手足皮膚骨膜肥厚癥鑒別，后者僅外形似肢端肥大癥，無(wú)內(nèi)分泌及代謝異常，內(nèi)臟不增大；巨人癥要與體質(zhì)性巨人相鑒別，后者有家族史，呈均勻性高大，無(wú)內(nèi)分泌及代謝異常表現(xiàn)。

3）輔助檢查要點(diǎn)：對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，必要時(shí)可加做其他檢查，如血漿生長(zhǎng)激素濃度測(cè)定、影像學(xué)檢查（X線或CT、MRI，觀察有無(wú)蝶鞍擴(kuò)大、鞍床骨質(zhì)破壞等征象），以明確診斷。

10.2.4  甲狀腺功能亢進(jìn)

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)等既往史，有無(wú)機(jī)體高代謝的癥狀，如心悸、多汗、怕熱、多吃、消瘦、興奮、失眠及性格改變等。

2）查體要點(diǎn)：毒性彌漫性甲狀腺腫最有診斷意義的體征有甲狀腺腫（甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)較軟，無(wú)明顯結(jié)節(jié)感，甲狀腺可聞及血管雜音和捫及震顫）、高代謝征候群（主要有心動(dòng)過(guò)速，一般心率大于100次/min，靜息時(shí)仍快，為本病特征之一；尚可有伸舌或兩手平舉時(shí)細(xì)震顫、脈壓增大等）和突眼（嚴(yán)重者可出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼不能閉合等）。

高功能性甲狀腺腺瘤的局部表現(xiàn)同一般甲狀腺腺瘤，多為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)感，表面光滑，邊緣清楚，可隨吞咽活動(dòng)，無(wú)震顫和血管雜音，頸部淋巴結(jié)不大。

3）輔助檢查要點(diǎn)：對(duì)于有上述臨床癥狀，特別是有可疑甲亢癥狀和體征者，應(yīng)常規(guī)做TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）、游離甲狀腺素（FT₄）等甲狀腺功能檢查，以明確診斷。

甲狀腺結(jié)節(jié)伴有可疑甲亢體征，特別是持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速者，也應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺功能檢查。同位素掃描結(jié)節(jié)部位顯示為熱結(jié)節(jié)，周圍甲狀腺組織顯影或不顯影，即可確定高功能性甲狀腺腺瘤的診斷；FT₃、FT₄水平升高（特別是FT₃升高）對(duì)診斷也有幫助，因本病易表現(xiàn)為T₃型甲亢。

10.3  注意事項(xiàng)

10.3.1  體檢中糖尿病的診斷主要依據(jù)化驗(yàn)結(jié)果。因血糖可以在糖尿病治療過(guò)程中達(dá)到正常，故病史必須由受檢者本人簽字負(fù)責(zé)。

10.3.2  尿糖不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。尿糖陽(yáng)性而空腹血糖及餐后血糖正常，可診斷為腎性糖尿。先天性腎性糖尿，合格；腎臟疾病所致腎性糖尿，不合格。

10.3.3  本《手冊(cè)》將空腹血糖受損（IFG）的界限值定為＞6.1～6.9 mmol/L，在此范圍內(nèi)應(yīng)做75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，以防漏診糖尿病。診斷為空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT），可按合格處理。

10.3.4  檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖（2hPG）具體操作要求：

1）考生空腹8-10小時(shí)后，口服溶于300米毫升水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖粉75克（5分鐘內(nèi)服完）；

2）從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，服糖后2小時(shí)在前臂采血測(cè)血糖；

3）血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢；

4）2hPG≥11.1mmol/L者，不合格。

10.3.5  患有甲亢時(shí)多伴有竇性心動(dòng)過(guò)速，若體檢中發(fā)現(xiàn)心率快經(jīng)復(fù)查不能恢復(fù)者（仍高于100次/min），應(yīng)注意仔細(xì)檢查甲狀腺，必要時(shí)檢測(cè)血清TSH、FT₃、FT₄水平，以排除甲亢。

10.3.6  甲亢需注意與單純性甲狀腺腫相鑒別。單純甲狀腺腫只表現(xiàn)為甲狀腺腫大，無(wú)甲亢的機(jī)體高代謝表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常。

11  關(guān)于精神疾病

第十一條 有癲癇病史、精神病史、癔病史、夜游癥、嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥（經(jīng)常頭痛頭暈、失眠、記憶力明顯下降等），精神活性物質(zhì)濫用和依賴者，不合格。

11.1  條文解釋

本條款主要是指精神病或精神疾病，它是一組由不同原因所致的大腦功能紊亂，臨床上突出地表現(xiàn)為精神活動(dòng)的異常（精神癥狀），出現(xiàn)情感、思維、認(rèn)知、感覺(jué)和行為等方面的明顯異常，嚴(yán)重影響社交功能，妨礙學(xué)習(xí)、工作甚至給周圍造成有害影響，患者常缺乏自知力。精神疾病容易反復(fù)發(fā)作，而一旦發(fā)作將嚴(yán)重影響社會(huì)功能且很難徹底治愈，故具有精神疾?。òú∈罚┱?，均不合格。

精神疾病廣義上泛指所有精神障礙，主要包括以下幾種：

1）重性精神病：如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、反復(fù)發(fā)作的情感性精神障礙（如躁狂癥、抑郁癥等）、無(wú)法歸類的精神病性障礙、急性心因性精神障礙等。

2）各類器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙：包括顱內(nèi)感染、中毒、顱腦外傷、腫瘤、癲癇及腦血管病等導(dǎo)致的精神障礙。

3）精神活性物質(zhì)所致精神障礙：精神活性物質(zhì)主要是指酒類、阿片類、大麻類、鎮(zhèn)靜催眠藥、可卡因、其他中樞興奮藥、致幻劑等，人類攝入這些物質(zhì)后會(huì)產(chǎn)生明顯的精神效應(yīng)，長(zhǎng)期使用會(huì)對(duì)健康造成嚴(yán)重影響，并能夠引起心理和生理上的依賴（“藥物依賴”或“藥物濫用”）。

4）人格障礙：如反社會(huì)型、沖動(dòng)型、分裂型人格障礙。

5）與文化密切相關(guān)的精神障礙：如沉迷于氣功、巫術(shù)等而導(dǎo)致的精神障礙，常嚴(yán)重影響職業(yè)及社會(huì)功能。

6）神經(jīng)官能癥：現(xiàn)稱神經(jīng)癥，是一組神經(jīng)功能性疾病的總稱，常見(jiàn)且較嚴(yán)重的有癔病、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥等，容易反復(fù)發(fā)作，影響社交功能。其共同點(diǎn)是：①有精神、神經(jīng)或軀體癥狀，但不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)體征；②對(duì)疾病有良好的自知力，常主動(dòng)要求診治；③發(fā)病常與精神因素有關(guān)；④早期一般能適應(yīng)社會(huì)生活，與外界保持良好接觸，如果病情遷延，將影響社會(huì)功能。

11.2  診斷要點(diǎn)

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)精神疾病家族史，有無(wú)精神疾病發(fā)作史及診治情況。

2）查體要點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，可以幫助尋找疾病的線索。

3）輔助檢查要點(diǎn)：體檢中精神疾病主要依據(jù)病史進(jìn)行診斷，故病史必須由受檢者本人簽字負(fù)責(zé)，一般不需做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和各種輔助檢查。

11.3  注意事項(xiàng)

精神疾病主要依據(jù)病史診斷，可疑者需經(jīng)專科醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診，應(yīng)以二級(jí)以上專科醫(yī)院（含二級(jí)醫(yī)院）診斷結(jié)果為依據(jù)。

12  關(guān)于結(jié)締組織疾病

第十二條 紅斑狼瘡、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種彌漫性結(jié)締組織疾病，大動(dòng)脈炎，不合格。

12.1  條文解釋

結(jié)締組織病是一組病因未明的侵犯全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病，常累及人體多系統(tǒng)、多器官，其主要病變?yōu)轲ひ盒运[、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎。包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白塞病、干燥綜合征、風(fēng)濕熱、混合結(jié)締組織病等多種疾病。這些疾病的臨床表現(xiàn)常有某些共同特征，如長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、多臟器損害導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，免疫學(xué)檢查可顯示免疫球蛋白增高、抗核抗體陽(yáng)性，病程遷延，緩解和發(fā)作交替。但各種疾病可有其特異性表現(xiàn)。結(jié)締組織病臨床上難以治愈，預(yù)后差，且需要終身治療，一旦確診，作不合格結(jié)論。

12.1.1  紅斑狼瘡  這里專指系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其確切病因不明，可能與遺傳因素有關(guān)。我國(guó)紅斑狼瘡患病率高于西方國(guó)家。本病多發(fā)于青年女性，是一種涉及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，其中腎臟受累約占75%，是紅斑狼瘡最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的內(nèi)臟損害之一，腎臟病變的程度直接影響到預(yù)后，也是本病的主要死亡原因之一。

12.1.2  皮肌炎  是一種皮膚、皮下組織和肌肉的慢性炎癥性病變，好發(fā)于中年女性。主要病變?cè)谄つw和肌肉，皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫，肌肉出現(xiàn)炎癥變性而引起肌無(wú)力，可伴有關(guān)節(jié)疼痛。僅有肌肉病變而無(wú)皮膚損害者又稱為多發(fā)性肌炎。皮肌炎/多發(fā)性肌炎可以單獨(dú)存在，也可以與其他結(jié)締組織疾病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、混合性結(jié)締組織病等合并存在，還可以合并惡性腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌、呼吸肌群受累，引起死亡。

12.1.3  硬皮病  是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織疾病，分為局限性和系統(tǒng)性兩型。局限性硬皮病主要表現(xiàn)為皮膚硬化；系統(tǒng)性硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥，可累及皮膚、滑膜及內(nèi)臟，特別是胃腸道、肺、腎、心、血管、骨骼肌系統(tǒng)等，引起相應(yīng)臟器的功能不全。

12.1.4  結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎  是一種累及全身中、小動(dòng)脈全層的炎癥性和壞死性血管炎，隨受累動(dòng)脈的部位不同，臨床表現(xiàn)可僅局限于皮膚，也可波及多個(gè)器官或系統(tǒng)，以腎臟、心臟、消化和神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見(jiàn)。

12.1.5  類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎  是一種常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)組織慢性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病。主要侵犯手足小關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)外，心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等其他器官或組織也可受累，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失。

12.1.6  大動(dòng)脈炎  以往稱“無(wú)脈癥”，因最初發(fā)現(xiàn)為兩上肢血壓不等、一側(cè)脈搏減弱或消失。本病多見(jiàn)于青少年女性，病因不明確，多認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。大動(dòng)脈炎致使主動(dòng)脈及其主要分支管腔發(fā)生不同程度的狹窄或閉塞，造成相應(yīng)部位或器官的缺血和功能障礙，也稱為縮窄性大動(dòng)脈炎。因累及動(dòng)脈的部位不同而分為不同的臨床類型，主要分為頭臂干型（頭和臂部動(dòng)脈受累）、胸（腹）主動(dòng)脈型（主動(dòng)脈受累）、腎動(dòng)脈型（腎動(dòng)脈受累）及混合型等。

12.2  診斷要點(diǎn)

12.2.1  系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹，有無(wú)系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)典型的特征性皮疹（約80%～85%的患者可出現(xiàn)面部蝶形紅斑），有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、脫發(fā)，有無(wú)系統(tǒng)性損害（如心肌炎、胸膜炎、腎炎或腎病綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等）的相關(guān)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

①血常規(guī)：可有貧血，白細(xì)胞和血小板減少，或全血細(xì)胞減少。

②尿常規(guī)及腎功能：腎損害者可有程度不等的尿檢查異常，如蛋白尿、血尿，嚴(yán)重腎損害者血尿素氮和肌酐升高。

③免疫學(xué)檢查：血中存在多種自身抗體是本病的特點(diǎn)。體檢時(shí)若發(fā)現(xiàn)典型的特征性皮疹和多系統(tǒng)性損害的臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，若抗核抗體（ANA）陽(yáng)性或狼瘡細(xì)胞（LE細(xì)胞）陽(yáng)性，即可明確診斷。

12.2.2  皮肌炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉乏力、肌肉疼痛等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)特征性的皮膚損害（通常在面部特別是上眼瞼發(fā)生紫紅色斑），有無(wú)各種運(yùn)動(dòng)功能障礙（以肌肉病變?yōu)橹髡撸?，有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，有無(wú)心臟擴(kuò)大、心律失常、肝脾腫大、眼部損害等其他系統(tǒng)損害的相關(guān)體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：必要時(shí)組織會(huì)診并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿肌酸測(cè)定、肌電圖檢查、皮膚及肌肉活組織檢查等，以進(jìn)一步確診。

12.2.3  硬皮病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，有無(wú)系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)皮膚水腫、增厚、變硬，有無(wú)肢體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、手指伸屈受限，有無(wú)其他臟器損害的相關(guān)體征（如心肌損害可有心律失常，腎臟損害可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)損害可呈多神經(jīng)炎等）。

3）輔助檢查要點(diǎn)：硬皮病一般根據(jù)皮膚硬化即可診斷，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如類風(fēng)濕因子、抗核抗體測(cè)定和X線檢查等，以進(jìn)一步確診。

12.2.4  結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、體重減輕，有無(wú)系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)皮下結(jié)節(jié)，皮下結(jié)節(jié)多沿淺表動(dòng)脈分布，皮損可呈多形性，皮膚可出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、潰瘍等多種表現(xiàn)；注意有無(wú)其他臟器損害的相關(guān)體征，如心肌損害可有心律失常、心絞痛、心肌梗死，腎臟損害可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)損害可呈多神經(jīng)炎等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如可做皮下結(jié)節(jié)或肌肉活組織檢查等，以進(jìn)一步確診。

12.2.5  類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、體重減輕，有無(wú)其他系統(tǒng)損害的相關(guān)臨床癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)骨關(guān)節(jié)損害，本病典型的表現(xiàn)為對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎，小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)均可受到侵犯，但以指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛、活動(dòng)受限，出現(xiàn)“晨僵”現(xiàn)象，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能；注意有無(wú)其他臟器損害的相關(guān)體征，如淋巴結(jié)腫大、脾腫大、胸膜炎、心律失常等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如紅細(xì)胞沉降率(血沉)、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體測(cè)定和X線檢查等，以進(jìn)一步確診。

12.2.6  大動(dòng)脈炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：本病多見(jiàn)于青少年女性，初始癥狀有低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、關(guān)節(jié)酸痛、全身不適等非特異性表現(xiàn)，繼后視受累動(dòng)脈的不同而產(chǎn)生不同的癥狀，如一側(cè)視覺(jué)障礙、頭痛、失眠、腹部包塊、肢體麻木、間歇性跛行等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：本病頭臂干型最為常見(jiàn)，查體應(yīng)特別注意雙側(cè)脈搏、血壓差別，當(dāng)單側(cè)或雙側(cè)脈搏減弱或消失、血壓明顯減低或測(cè)不出，或兩上肢收縮壓相差超過(guò)10 mm Hg時(shí)應(yīng)警惕；其他應(yīng)注意有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，有無(wú)頸部血管雜音。腎動(dòng)脈型由于腎動(dòng)脈狹窄，查體可見(jiàn)嚴(yán)重、頑固的高血壓，伴有上腹部或腎區(qū)血管雜音。

3）輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，血管多普勒超聲檢查可顯示狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度和血流量減低，必要時(shí)做可疑血管部位增強(qiáng)CT、MRI等檢查，并組織?？漆t(yī)師會(huì)診。

12.3  注意事項(xiàng)

12.3.1  彌漫性結(jié)締組織病病種繁多，病因復(fù)雜，常累及多系統(tǒng)、多臟器，查體應(yīng)系統(tǒng)、全面，并特別注意皮損的分布特征。

12.3.2  除體檢外，發(fā)病年齡、性別對(duì)此類疾病的診斷具有參考價(jià)值，應(yīng)結(jié)合陽(yáng)性體征詳詢病史，必要時(shí)做相關(guān)輔助檢查，以及早作出正確診斷。

13  關(guān)于血吸蟲病及絲蟲病

第十三條 晚期血吸蟲病，晚期絲蟲病兼有象皮腫或有乳糜尿，不合格。

13.1  條文解釋

13.1.1  血吸蟲病  是一種嚴(yán)重危害人類健康的寄生蟲病，全世界約有2億人口遭受感染，是世界衛(wèi)生組織重點(diǎn)防治的疾病之一。在我國(guó)流行的為日本血吸蟲病，是由日本血吸蟲寄生于人體門靜脈系統(tǒng)所引起，主要病變?yōu)橄x卵沉積于腸道和肝臟等組織而引起的蟲卵肉芽腫。感染途徑為皮膚接觸含尾蚴的疫水。近年來(lái)血吸蟲病疫情呈增加趨勢(shì)。急性期患者有發(fā)熱、肝腫大、肝區(qū)壓痛、腹痛、腹瀉、便血、膿血便等癥狀，血中嗜酸粒細(xì)胞顯著增多，病程一般不超過(guò)6個(gè)月，經(jīng)殺蟲治療可很快治愈；不治療或治療不規(guī)范者則可發(fā)展為慢性或晚期血吸蟲病，慢性期以肝、脾腫大或慢性腹瀉為主要表現(xiàn)，晚期表現(xiàn)以門靜脈周圍纖維化病變?yōu)橹鳎从虚T靜脈高壓、肝大、巨脾、腹水等。晚期血吸蟲病容易出現(xiàn)并發(fā)癥，以上消化道大出血最為常見(jiàn)，出血后可出現(xiàn)腹水或誘發(fā)肝昏迷，病死率高，預(yù)后差，體檢不合格。

13.1.2  絲蟲病  是由班氏絲蟲、馬來(lái)絲蟲寄生于人體淋巴組織而引起的疾病，蚊蟲叮咬是主要傳播途徑，發(fā)病多集中在夏秋季。臨床早期主要表現(xiàn)為淋巴管炎和淋巴結(jié)炎；晚期則出現(xiàn)淋巴管阻塞所引起的癥狀，如象皮腫、乳糜尿等。絲蟲病雖然對(duì)生命威脅不大，但晚期絲蟲病的象皮腫嚴(yán)重影響患者的生活及勞動(dòng)能力，頑固性、持續(xù)性乳糜尿還可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、貧血等并發(fā)癥，故一旦確診晚期絲蟲病，不合格。

13.2  診斷要點(diǎn)

13.2.1  血吸蟲病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：注意流行病學(xué)特點(diǎn)，如籍貫、職業(yè)，是否為流行區(qū)居民或曾經(jīng)去過(guò)疫區(qū)并有與疫水接觸史，有無(wú)急性血吸蟲病患病史及其治療史。

2）查體要點(diǎn)：慢性血吸蟲病，體檢可發(fā)現(xiàn)肝、脾腫大，但尚未出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)和門靜脈高壓征象。晚期血吸蟲病，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，分為巨脾型、腹水型、結(jié)腸增殖型和侏儒型，但各型可交互存在。巨脾型最常見(jiàn)，脾臟下緣達(dá)臍平線以下或超過(guò)正中線，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面光滑，內(nèi)緣?？蓲屑懊黠@切跡，伴有脾功能亢進(jìn)。腹水型為門靜脈高壓、肝功能失代償所引起，查體可見(jiàn)腹脹、腹部膨隆、下肢水腫，腹水征陽(yáng)性，少數(shù)有黃疸。結(jié)腸增殖型可有不全腸梗阻的表現(xiàn)，左下腹可捫及包塊或條索狀物。侏儒型表現(xiàn)為垂體性侏儒癥，身材矮小，性器官不發(fā)育，男性睪丸細(xì)小，女性無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，但現(xiàn)已罕見(jiàn)。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

①B超：晚期血吸蟲病聲像圖呈肝硬化表現(xiàn)，是診斷的關(guān)鍵。可見(jiàn)肝臟增大，回聲不均，肝臟可有輕度變形，包膜不規(guī)整，再生結(jié)節(jié)不明顯；脾臟腫大，長(zhǎng)徑＞11 cm，厚徑＞4 cm；伴門靜脈高壓時(shí)門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，其中門靜脈內(nèi)徑>1.3 cm，脾靜脈內(nèi)徑>0.9 cm，走行迂曲；可出現(xiàn)腹水。

②血常規(guī)：顯示全血細(xì)胞減少或白細(xì)胞、血小板減少（脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)）。

一般根據(jù)上述檢查所見(jiàn)即可作出診斷。作為體檢，一般不必再進(jìn)行病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

13.2.2  絲蟲病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：注意流行病學(xué)特點(diǎn)。本病主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)，發(fā)病多集中在夏秋季節(jié)，注意詢問(wèn)是否曾在流行區(qū)旅居，有無(wú)反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎病史等。

2）查體要點(diǎn)：因淋巴循環(huán)阻塞部位的不同而產(chǎn)生不同的臨床征象。注意有無(wú)淋巴結(jié)腫大、精索淋巴管曲張、睪丸鞘膜積液、乳糜尿、下肢或陰囊象皮腫等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：一般根據(jù)上述典型表現(xiàn)即可作出診斷。作為體檢，一般不必再做病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

14  關(guān)于顱腦疾病及損傷

第十四條 顱骨缺損、顱內(nèi)異物存留、顱腦畸形、腦外傷后綜合征，不合格。

14.1  條文解釋

14.1.1  顱骨缺損  多屬腦外傷后遺癥，其主要原因有開放性顱腦損傷、不能復(fù)位的粉碎性或凹陷性骨折、嚴(yán)重顱腦外傷行減壓術(shù)后等。缺損較小可無(wú)明顯臨床癥狀；缺損大者可產(chǎn)生頭痛、頭暈、易怒、缺損區(qū)局部搏動(dòng)感等癥狀，體位改變時(shí)，缺損區(qū)可發(fā)生膨隆或塌陷，應(yīng)作顱骨修補(bǔ)手術(shù)，以保護(hù)腦組織，緩解臨床癥狀。顱骨缺損現(xiàn)癥患者，不合格。

14.1.2  顱內(nèi)異物存留  系因開放性顱腦外傷后處理不及時(shí)或清創(chuàng)不徹底等原因造成。彈片、顱骨碎片等異物存留在腦組織中，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染、出血、腦水腫，晚期還容易發(fā)生癲癇等并發(fā)癥，因此作不合格結(jié)論。

14.1.3  顱腦畸形  系指顱腦和脊髓的先天性畸形，其種類繁多，程度不等，嚴(yán)重者出生后不能存活，但部分患者則在發(fā)育過(guò)程中逐漸表現(xiàn)出來(lái)，有的甚至到成年后才開始發(fā)病。主要分為顱骨畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形、腦脊液生成或循環(huán)障礙以及神經(jīng)-外胚層發(fā)育不全等類型。本病一經(jīng)診斷，不合格。

14.1.4  腦外傷后綜合征  屬腦外傷后遺癥，系指顱腦損傷后，部分患者在急性創(chuàng)傷恢復(fù)后，仍有許多自覺(jué)癥狀不能消除，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查甚至CT、MRI等檢查卻無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病原因尚未明了，可能與腦輕微器質(zhì)性損傷有關(guān)。本病多見(jiàn)于輕度或中度腦損傷后，傷后恢復(fù)情況好，但是留有頭痛、頭暈等不適，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活及工作能力，故不合格。

14.2  診斷要點(diǎn)

14.2.1  顱骨缺損

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)顱腦外傷史，治療情況，平時(shí)有無(wú)頭痛、頭暈等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：通過(guò)頭顱外觀檢查即可明確顱骨缺損的部位、大小。應(yīng)注意有無(wú)軟組織膨出。

3）輔助檢查要點(diǎn)：一般通過(guò)體檢可作出診斷。必要時(shí)可攝頭顱X線片，以進(jìn)一步確診。

14.2.2  顱內(nèi)異物存留

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)顱腦外傷史，特別是開放性顱腦外傷史，以及當(dāng)時(shí)治療情況。

2）查體要點(diǎn)：注意檢查有無(wú)顱腦外傷瘢痕、顱骨缺損、凹陷等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：體檢中若發(fā)現(xiàn)顱腦外傷或手術(shù)的可疑體征，應(yīng)進(jìn)一步做相關(guān)檢查，如頭顱X線、CT檢查，以明確有無(wú)顱內(nèi)異物等器質(zhì)性病變。

14.2.3  顱腦畸形

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：平時(shí)有無(wú)頭痛、頭暈、頭部活動(dòng)受限等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：不同類型的顱腦畸形臨床表現(xiàn)各異，體檢中可能遇到的主要是一些至成年期才出現(xiàn)相關(guān)癥狀的先天顱腦畸形，如先天性顱骨閉合不全畸形，查體時(shí)可僅表現(xiàn)為顱骨缺損的體征，而無(wú)軟組織膨出，診斷同“顱骨缺損”。

3）輔助檢查要點(diǎn)：一般通過(guò)頭顱外觀檢查即可作出初步判斷，必要時(shí)可做頭顱X線或CT檢查。

14.2.4  腦外傷后綜合征

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)腦外傷史，平時(shí)有無(wú)頭痛、頭暈和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀（如耳鳴、心悸、血壓波動(dòng)、多汗等）。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)顱腦外傷瘢痕、顱骨缺損、凹陷等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：本病的診斷主要依靠受檢者本人提供的明確腦外傷史及存在上述癥狀。若發(fā)現(xiàn)顱腦外傷或手術(shù)的可疑體征，可進(jìn)一步做相關(guān)檢查，如頭顱X線或CT檢查，以明確有無(wú)腦外傷所致器質(zhì)性病變。

14.3  注意事項(xiàng)

體檢中應(yīng)結(jié)合可疑陽(yáng)性體征詳問(wèn)顱腦外傷史。對(duì)顱腦外傷后無(wú)顱骨缺損、頭顱X線或CT檢查未發(fā)現(xiàn)異物存留等器質(zhì)性病變者，若其本人否認(rèn)存在頭痛、頭暈等癥狀，應(yīng)作體檢合格結(jié)論。

15  關(guān)于骨髓炎

第十五條 嚴(yán)重的慢性骨髓炎，不合格。

15.1  條文解釋

本條款的實(shí)際含義是：四肢長(zhǎng)管狀骨、軀干骨及手部掌、指骨的慢性骨髓炎，尤其是伴有慢性竇道、髓腔內(nèi)死骨形成或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，均不合格。而排除進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)的慢性局限性骨髓炎，可視為體檢合格。

慢性骨髓炎大多數(shù)是由急性骨髓炎轉(zhuǎn)歸而來(lái)，這種轉(zhuǎn)變是一個(gè)逐漸發(fā)展變化的慢性過(guò)程，二者間并沒(méi)有明確的時(shí)間界限。慢性骨髓炎雖然急性癥狀不明顯，尤其是全身癥狀已緩和甚至消失，但其局部病理變化仍在繼續(xù)，若不完全徹底清理病灶，清除死骨，一旦體質(zhì)下降、過(guò)度疲勞、營(yíng)養(yǎng)不足、全身或局部抵抗力降低，就會(huì)引起急性發(fā)作，從而疾病將年復(fù)一年地在緩解和急性發(fā)作間轉(zhuǎn)化，這勢(shì)必影響到患者的生活、工作。若瘺管長(zhǎng)期不愈，膿液反復(fù)刺激皮膚，還可誘發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌，故在體檢中發(fā)現(xiàn)此類患者應(yīng)視為不合格。

指骨骨髓炎雖然發(fā)病率低，但是發(fā)病后對(duì)于手的掌指、指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)影響較大，從而使手的功能發(fā)生障礙，故同樣視為體檢不合格。

慢性局限性骨髓炎，因其發(fā)病局限、癥狀輕微，而手術(shù)治療較為容易且療效好，易于痊愈，因此可視為體檢合格。

15.1.1  骨髓炎  系由細(xì)菌感染引起的髓腔、骨質(zhì)和骨膜的化膿性炎癥，可由于體內(nèi)其他遠(yuǎn)處感染灶（如癤癰、膿腫、扁桃體炎等）擴(kuò)散所引發(fā)，通過(guò)血運(yùn)播散，最后抵達(dá)并停留到骨組織引起骨感染（血源性感染）；或由于開放骨折穿通性損傷深達(dá)骨組織造成骨感染或骨科手術(shù)感染所致（創(chuàng)傷性感染）；也可因骨鄰近軟組織炎癥直接擴(kuò)散蔓延至骨組織造成骨感染（直接蔓延性感染）。應(yīng)該注意的是，骨髓炎的名稱并不說(shuō)明病變僅僅局限在骨髓腔內(nèi)，實(shí)際上病變往往波及到骨皮質(zhì)和骨膜等組織。

骨髓炎可分為急性骨髓炎和慢性骨髓炎兩類。大多數(shù)慢性骨髓炎是因?yàn)榧毙怨撬柩字委煵划?dāng)或不及時(shí)，致使病情延緩發(fā)展的結(jié)果。也有部分慢性骨髓炎一開始發(fā)病即表現(xiàn)為慢性的變化，此類大多數(shù)系因致病菌毒力低下或機(jī)體抵抗力較強(qiáng)的緣故。

急性骨髓炎病理特點(diǎn)是以骨質(zhì)破壞、壞死為主，也可見(jiàn)由此誘發(fā)的骨修復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）。骨破壞和骨修復(fù)二者雖然同時(shí)存在，但往往是骨破壞遠(yuǎn)大于骨修復(fù)。

慢性骨髓炎病理特點(diǎn)是骨破壞漸緩慢，而骨修復(fù)反應(yīng)較急性期明顯，病變局部充滿肉芽組織并機(jī)化。骨膜生骨層細(xì)胞增生活躍，形成骨性包殼。病變中心死骨分離明顯，包殼骨有多處竇道開口，膿液突破軟組織形成竇道，并有膿液外溢。

15.1.2  體檢中可能遇到的幾種骨髓炎

1）  急性骨髓炎  體檢中一般不易遇到，一旦發(fā)現(xiàn)則為不合格。

2）  慢性骨髓炎  病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，治療比較困難，故不合格。

3）  脊椎骨髓炎  發(fā)病深在，治療困難，預(yù)后不良，故不合格。

4）  髂骨骨髓炎  該病多需手術(shù)治療，一經(jīng)診斷，不合格。

15.1.3  關(guān)于幾種特殊類型的慢性骨髓炎

1）  硬化性骨髓炎  本病治療多以抗生素全身治療為主，療效欠佳。一經(jīng)診斷，為不合格。

2） 慢性局限性骨髓炎（骨膿腫）  本病發(fā)病局限，骨質(zhì)破壞輕，局部癥狀輕，治療較易，手術(shù)簡(jiǎn)單，明確診斷后可視為體檢合格。

15.2  診斷要點(diǎn)

15.2.1  急性骨髓炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：注意發(fā)病年齡及性別。本病好發(fā)于3-15歲兒童期（即骨生長(zhǎng)最活躍期），男性多于女性，其比例約為4:1。

2）查體要點(diǎn)：本病多發(fā)生于股骨、脛骨、肱骨等長(zhǎng)管狀骨，其發(fā)病急驟，臨床表現(xiàn)劇烈，患者全身癥狀明顯，一般不易出現(xiàn)在體檢中。

3）輔助檢查要點(diǎn)：急性期血白細(xì)胞總數(shù)增高，X線片多無(wú)陽(yáng)性改變。

15.2.2  慢性骨髓炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)急性血源性骨髓炎病史，或開放性骨折感染病史，或穿通性損傷感染病史，以及骨髓炎反復(fù)發(fā)作史。若炎癥在活動(dòng)期，尚可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。

2）查體要點(diǎn)：慢性骨髓炎的體征多集中體現(xiàn)在病變局部，如局部軟組織紅腫、疼痛、壓痛、骨縱向叩擊痛，患處可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)經(jīng)久不愈的竇道，并往往有膿液外溢，竇道口有炎癥肉芽組織增生，周圍皮膚色素沉著，經(jīng)竇道放入探針可觸及骨骼，患肢可有一定程度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有時(shí)會(huì)發(fā)生。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

⑴骨X線片：根據(jù)上述慢性骨髓炎的臨床表現(xiàn)一般即可確診，但對(duì)所有可疑病例均應(yīng)拍攝X線片協(xié)助診斷。X線片主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增生、增厚、硬化，骨髓腔不規(guī)則，死骨形成；分離完全的死骨則表現(xiàn)致密，周圍可見(jiàn)一透亮帶；骨皮質(zhì)及骨包殼可有多處瘺孔形成，部分病例中可見(jiàn)到病理性骨折。

⑵血常規(guī)：若炎癥在活動(dòng)期，可見(jiàn)血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例上升。

15.2.3  脊椎骨髓炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：發(fā)病無(wú)明顯年齡及性別差異，注意詢問(wèn)有無(wú)急性發(fā)作史。

2）查體要點(diǎn)：慢性期臨床癥狀主要以脊柱變形為主，伴有局部疼痛、壓痛或叩擊痛。體檢中發(fā)現(xiàn)脊柱呈后凸畸形，尤其是成角后凸畸形時(shí)，要想到本病的可能。一定要注意詢問(wèn)病史，認(rèn)真檢查體征，可疑病例要拍攝X線片。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

骨X線片可出現(xiàn)椎體破壞、椎間隙變窄等改變，有時(shí)椎體被壓縮呈扁平或楔狀，若椎間盤破壞嚴(yán)重則椎間隙完全消失；椎體間常有明顯骨橋形成，骨橋較寬而致密，呈拱形跨越二椎體間，頗具特征。

15.2.4  髂骨骨髓炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：本病多發(fā)生于20歲以內(nèi)人群，注意詢問(wèn)有無(wú)急性發(fā)作史。

2）查體要點(diǎn)：原發(fā)部位常常在髂臼上緣，然后累及全部髂骨。在慢性期具有一般慢性骨髓炎的特征，因?yàn)轺墓浅时馄綘?，所以骨?nèi)膿腫更易穿破骨質(zhì)達(dá)軟組織，體檢時(shí)注意局部及大腿根部軟組織情況，以便發(fā)現(xiàn)竇道開口。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

骨X線片骨質(zhì)增生明顯，但因?yàn)轺墓瞧べ|(zhì)薄，血運(yùn)豐富，往往無(wú)大塊死骨形成。

15.2.5  硬化性骨髓炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：本病多發(fā)生于成年人，往往無(wú)急性發(fā)作史。

2）查體要點(diǎn)：多發(fā)生在股骨和肱骨，病程緩慢，可產(chǎn)生彌漫性骨干硬化，病骨變得粗大，致使肢體變形。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

骨X線片可見(jiàn)骨質(zhì)增生，骨質(zhì)硬化，骨干呈紡錘狀增粗，骨皮質(zhì)增厚，但骨質(zhì)不與骨皮質(zhì)分離，硬化區(qū)內(nèi)可見(jiàn)密度減低區(qū)，為骨質(zhì)破壞所致。

15.2.6  慢性局限性骨髓炎（骨膿腫）

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：本病是一種多侵犯長(zhǎng)骨端松質(zhì)骨的孤立性骨髓炎，最多見(jiàn)于兒童和青年，常無(wú)急性發(fā)作史及全身癥狀。

2）查體要點(diǎn)：好發(fā)在脛骨上、下端，次為肱骨、股骨、橈骨下端，一般認(rèn)為由毒性較低的化膿菌感染所致，局部表現(xiàn)以輕度疼痛為主。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

骨X線片可見(jiàn)圓形或橢圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，其周圍有明顯的硬化環(huán)，這是其X線特征。

15.3  注意事項(xiàng)

15.3.1  慢性局限性骨髓炎（骨膿腫）發(fā)病局限、孤立，病程長(zhǎng)，幾乎無(wú)全身癥狀，局部疼痛及軟組織腫脹也不劇烈，在體檢時(shí)要極認(rèn)真仔細(xì)。若發(fā)現(xiàn)局部軟組織輕度腫脹并有壓痛時(shí)，一定要高度重視，最好拍攝X線片。讀片時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)時(shí)，一定注意觀察在其周圍是否有較完整的硬化環(huán)，而破壞區(qū)內(nèi)一般不會(huì)有死骨出現(xiàn)，這是本病的X線特征。要注意與干骺端骨結(jié)核鑒別。結(jié)核可引起骨質(zhì)疏松，病灶周圍不整齊，常常會(huì)侵犯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)核，而骨膿腫不會(huì)侵犯關(guān)節(jié)。

15.3.2  慢性脊椎骨髓炎由于病灶位于深層，所以局部淺層癥狀、體征不明顯，體檢中往往首先發(fā)現(xiàn)的是脊柱后凸畸形，尤其是個(gè)別棘突成角后凸畸形，此時(shí)要考慮到本病的可能，注意詢問(wèn)病史，因?yàn)檫@類患者在急性期時(shí)癥狀是很明顯的。同時(shí)要拍攝X線片。在作出診斷前，還應(yīng)想到脊椎結(jié)核的可能。二者在臨床上的主要區(qū)別是：慢性脊椎骨髓炎有非常明顯的急性期表現(xiàn)，而脊椎結(jié)核的發(fā)病是緩慢的；在X線片中主要的區(qū)別是：慢性脊椎骨髓炎骨增生明顯，并往往有骨橋形成，而脊椎結(jié)核以骨破壞為主，骨增生相對(duì)較少，周圍膿腫較為明顯。對(duì)于體檢來(lái)說(shuō)二者處理是相同的，即均作不合格結(jié)論。

15.3.3  檢查時(shí)一定要注意肢體的充分暴露。慢性骨髓炎患者雖然外在的局部變化非常明顯，但是因?yàn)椴∽儾焕奂瓣P(guān)節(jié)，所以患者關(guān)節(jié)活動(dòng)常不受限，步態(tài)也無(wú)明顯改變，若暴露不充分，則不易發(fā)現(xiàn)局部變化，而易于漏診。

15.3.4  X線檢查對(duì)慢性骨髓炎的診斷具有重要參考價(jià)值。對(duì)可疑病例應(yīng)常規(guī)拍攝X線片；讀片醫(yī)師應(yīng)熟悉慢性骨髓炎的典型X線影像學(xué)改變，讀片要認(rèn)真，這對(duì)于作出正確診斷是很重要的。

16  關(guān)于三度單純性甲狀腺腫

第十六條 三度單純性甲狀腺腫，不合格。

16.1  條文解釋

單純性甲狀腺腫較多見(jiàn)于女性，甲狀腺腫大、無(wú)甲亢毒性癥狀是其主要特征。發(fā)病與地區(qū)分布有關(guān)者稱地方性甲狀腺腫，缺碘是其主要病因，由于長(zhǎng)期生活在缺碘的環(huán)境中，機(jī)體從食物和水中吸收的碘減少，血中甲狀腺素濃度減低，使體內(nèi)促甲狀腺激素（TSH）分泌增多，使甲狀腺發(fā)生代償性增大。散發(fā)性單純性甲狀腺腫系由于機(jī)體對(duì)甲狀腺素的需要相對(duì)增多，或某些藥物、先天性因素等妨礙甲狀腺素的合成而引起的甲狀腺代償性腫大。

16.1.1  地方性甲狀腺腫  又稱缺碘性或無(wú)毒性甲狀腺腫，按其病理變化分為彌漫性甲狀腺

腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫兩種類型。這兩種類型實(shí)際上是發(fā)病過(guò)程中的兩個(gè)不同階段，后者多由前者演變而成，即初期甲狀腺呈彌漫性腫大，隨病程發(fā)展可逐漸形成許多結(jié)節(jié)，其中有的可繼發(fā)甲亢或癌變。

16.1.2  散發(fā)性甲狀腺腫  散發(fā)于個(gè)別人，不呈地方性流行。病因主要有3種：①因處于青春發(fā)育期、妊娠期或哺乳期，機(jī)體對(duì)甲狀腺素的生理需要量增加，造成甲狀腺素相對(duì)不足，使甲狀腺出現(xiàn)代償性增大，多呈輕度彌漫性腫大，以后可自行縮?。虎谀承┧幬锟梢宰璧K甲狀腺激素的合成，長(zhǎng)期服用這些藥物會(huì)使甲狀腺素合成減少，TSH分泌增加，刺激甲狀腺增生肥大。③甲狀腺激素先天生成發(fā)生障礙，導(dǎo)致甲狀腺代償性增生。

如果單純性甲狀腺腫已演變發(fā)展為三度腫大，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫，說(shuō)明病期較長(zhǎng)，甲狀腺已出現(xiàn)嚴(yán)重的組織病理學(xué)改變。腫大的甲狀腺可壓迫周圍組織器官引起呼吸、吞咽困難及頸靜脈、上腔靜脈、神經(jīng)受壓的癥狀，且有繼發(fā)甲亢或癌變的可能，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，因此，三度單純性甲狀腺腫不合格。

16.2  診斷要點(diǎn)

16.2.1  病史詢問(wèn)要點(diǎn)  長(zhǎng)期居住區(qū)是否有該病流行，是否處于妊娠或哺乳期，發(fā)病的年齡、性別特點(diǎn)，除甲狀腺腫大外是否有甲亢的全身毒性癥狀，有無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)的既往病史。

16.2.2  查體要點(diǎn)  注意甲狀腺腫大的特點(diǎn)，如甲狀腺是否呈均勻性腫大、左右兩葉是否對(duì)稱，質(zhì)地軟硬情況，表面是否光滑或呈結(jié)節(jié)感，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在一側(cè)或兩側(cè)甲狀腺內(nèi)可觸及1個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)；有無(wú)局部受壓表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞等；甲狀腺腫或結(jié)節(jié)隨吞咽動(dòng)作活動(dòng)情況（活動(dòng)良好有助于與甲狀腺癌鑒別）；局部有無(wú)血管雜音及震顫（無(wú)血管雜音及震顫有助于與甲亢鑒別）。甲狀腺腫大程度的判斷詳見(jiàn)第1篇第1.3.5節(jié)“甲狀腺檢查”。

16.2.3  輔助檢查要點(diǎn)  根據(jù)甲狀腺腫大的特點(diǎn)，一般不難作出診斷。作為體檢，在不能與其他幾種甲狀腺疾病相鑒別時(shí)，可做相關(guān)輔助檢查，以進(jìn)一步明確診斷。

甲狀腺B超：彌漫性甲狀腺腫可見(jiàn)腺體呈彌漫性、對(duì)稱性增大，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見(jiàn)兩側(cè)葉呈不對(duì)稱性增大，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，無(wú)明顯包膜，結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)度不一，可有囊性變及鈣化等。

甲狀腺功能：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[患者血清T₃、T₄水平多在正常范圍，TSH可升高。

甲狀腺自身抗體：陰性。此項(xiàng)檢查有助于與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相鑒別。

16.3  注意事項(xiàng)

以下幾種甲狀腺疾病體檢不合格，故必須與單純性甲狀腺腫相鑒別。

1）甲亢：除甲狀腺?gòu)浡阅[大外，局部可觸及震顫及聽到血管雜音，此外還涉及多系統(tǒng)表現(xiàn)，如手指震顫、心動(dòng)過(guò)速、脈壓增大、眼球突出等，血清T₃、T₄水平增高。

2）甲狀腺腫繼發(fā)甲亢：無(wú)論甲狀腺腫大程度如何，繼發(fā)甲亢已不屬于“單純性甲狀腺腫”。

3）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：又稱為橋本甲狀腺炎，為一種自身免疫性疾病，可同時(shí)伴有干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性疾病。以下幾點(diǎn)可供鑒別：本病多見(jiàn)于中老年人，年輕人罕見(jiàn)；甲狀腺呈彌漫性增大，對(duì)稱，質(zhì)地堅(jiān)韌而光滑；可伴有輕度甲狀腺功能減低癥狀；一般不壓迫喉返神經(jīng)，無(wú)聲音嘶啞現(xiàn)象；血抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）、血抗甲狀腺微粒體抗體（MCA）測(cè)定多呈陽(yáng)性。

4)甲狀腺癌：多為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、不光滑、較固定，不隨吞咽活動(dòng)，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大，特別是壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑本病，可進(jìn)一步做甲狀腺B超、同位素掃描或手術(shù)活檢，以明確診斷。

5)高功能性甲狀腺腺瘤：一般的甲狀腺腺瘤應(yīng)視為體檢合格，但若繼發(fā)甲亢（高功能性腺瘤）或癌變，則為體檢不合格。鑒別診斷見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。

17  關(guān)于膽結(jié)石及泌尿系結(jié)石

第十七條 有梗阻的膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石，不合格。

17.1  條文解釋

17.1.1  膽結(jié)石  又稱膽石癥，是最常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病。按結(jié)石所含的成分，分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石。按結(jié)石發(fā)生的部位，分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石，而以膽囊結(jié)石發(fā)生率最高。當(dāng)結(jié)石堵塞膽囊管或膽總管后可引起急性膽絞痛，劇烈時(shí)難以忍受，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克、昏迷甚至危及生命。

1）膽囊結(jié)石：結(jié)石在膽囊內(nèi)形成后，可刺激膽囊黏膜，引起膽囊的慢性炎癥；結(jié)石若嵌頓在膽囊頸部或膽囊管，可引起膽囊的急性炎癥，還可導(dǎo)致膽囊壞疽或穿孔，引起腹膜炎甚至危及生命；結(jié)石若進(jìn)入膽總管還可引發(fā)膽管炎、急性胰腺炎等疾病。約有50%的膽囊結(jié)石患者可以多年或終生無(wú)明顯癥狀，稱之為隱性或靜止結(jié)石，臨床上可不進(jìn)行治療，對(duì)這部分無(wú)癥狀、B超檢查無(wú)梗阻、無(wú)膽管擴(kuò)張的膽囊結(jié)石人群，按體檢合格對(duì)待。

2）肝外膽管結(jié)石：主要是指膽總管結(jié)石，可以為原發(fā)性，即結(jié)石原發(fā)于膽管內(nèi)，膽囊

內(nèi)不一定有結(jié)石；也可為繼發(fā)性，即膽囊內(nèi)結(jié)石通過(guò)擴(kuò)張的膽囊管進(jìn)入膽總管而形成。膽總管結(jié)石所引起的病理變化主要取決于結(jié)石造成的梗阻程度，以及有無(wú)繼發(fā)性感染的發(fā)生。發(fā)生梗阻后，梗阻近側(cè)的膽管可有不同程度的擴(kuò)張和膽汁淤積，極易繼發(fā)細(xì)菌感染，特別是完全梗阻后繼發(fā)的化膿性膽管炎，嚴(yán)重時(shí)可引起中毒性休克而導(dǎo)致死亡。肝外膽管結(jié)石一經(jīng)診斷，均須采取積極的外科干預(yù)治療（以手術(shù)為主），故對(duì)現(xiàn)癥人群均按體檢不合格處理。

3）肝內(nèi)膽管結(jié)石：是指肝內(nèi)膽管系統(tǒng)內(nèi)有結(jié)石，結(jié)石可原發(fā)于肝內(nèi)，也可繼發(fā)于膽總管結(jié)石或其他原因所致的肝膽管狹窄。結(jié)石可散在分布于左右肝葉的各級(jí)膽管內(nèi)，或局限于肝內(nèi)的一處或數(shù)處。本病易阻塞膽管造成膽汁引流不暢，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，較常見(jiàn)的有化膿性肝內(nèi)膽管炎、肝膿腫、膽道出血，還可繼發(fā)肝葉萎縮、膽汁性肝硬化和門脈高壓等。現(xiàn)癥患者不合格。

17.1.2  泌尿系結(jié)石  又稱尿石癥，系指在泌尿系統(tǒng)管腔內(nèi)形成的結(jié)石，是我國(guó)最常見(jiàn)的泌尿外科疾病。按結(jié)石所在的部位，分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石兩大類，前者包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，后者包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，體檢中可能遇到的多為前者。泌尿系結(jié)石除可造成腎組織、輸尿管黏膜或膀胱黏膜的損害外，對(duì)人體的影響主要為造成尿路不同程度的梗阻，嚴(yán)重時(shí)可引起腎積水，從而不同程度地影響腎功能，甚至使腎功能完全喪失。另外尿路梗阻后，由于梗阻以上部位積水，使尿液淤滯，容易并發(fā)感染，而感染又可進(jìn)一步加劇結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害。合并梗阻的泌尿系結(jié)石一經(jīng)診斷，均應(yīng)采取積極的外科干預(yù)治療，故對(duì)現(xiàn)癥人群按體檢不合格處理。

泌尿系結(jié)石大多數(shù)找不到明確原因，稱為原發(fā)性結(jié)石，通常所說(shuō)泌尿系結(jié)石多屬此類；少部分是由于其他疾病所引起的，是這些疾病的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥之一，稱為繼發(fā)性泌尿系結(jié)石，例如繼發(fā)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、輸尿管狹窄等疾病的腎結(jié)石。由于原發(fā)疾病一般在短期內(nèi)難以治愈，故繼發(fā)性腎結(jié)石一律作體檢不合格結(jié)論。

1）腎結(jié)石：占泌尿系結(jié)石的首位，直接危害腎臟，其他任何部位的尿路結(jié)石也都可以始發(fā)于腎臟。腎結(jié)石的主要癥狀是腰痛和血尿，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致尿路梗阻，發(fā)生腎積水。

2）輸尿管結(jié)石：占泌尿系結(jié)石的第2位，絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟。輸尿管結(jié)石能引起上尿路梗阻和擴(kuò)張積水，危害患腎，嚴(yán)重時(shí)可使腎功能逐漸喪失。

3）膀胱結(jié)石：主要發(fā)生在兒童和老年人，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者多由營(yíng)養(yǎng)不良所致，后者主要繼發(fā)于前列腺增生癥。

4）尿道結(jié)石：較少見(jiàn)，大多數(shù)系膀胱結(jié)石排出時(shí)停留在尿道所致。

17.2  診斷要點(diǎn)

17.2.1  膽囊結(jié)石

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：平時(shí)有無(wú)腹脹、噯氣等消化道癥狀，有無(wú)膽絞痛發(fā)作史及黃疸史。

2）查體要點(diǎn)：膽囊結(jié)石不發(fā)作或無(wú)感染時(shí)，一般無(wú)特殊體征，或僅有右上腹輕度壓痛。

3）輔助檢查要點(diǎn)：腹部B超檢查診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。典型聲像圖表現(xiàn)為膽囊液性腔內(nèi)有1個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動(dòng)；結(jié)石較大充滿膽囊時(shí)，整個(gè)膽囊呈弧性增強(qiáng)回聲帶，膽囊液性腔消失；泥沙樣結(jié)石時(shí)，可見(jiàn)多數(shù)細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)堆積于膽囊后壁，隨體位改變而移動(dòng)，后方可伴有聲影。

17.2.2  肝外膽管結(jié)石

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：既往有無(wú)膽結(jié)石病史，有無(wú)膽絞痛、高熱、寒顫、黃疸發(fā)作史。

2）查體要點(diǎn)：不發(fā)作時(shí)一般陽(yáng)性體征不明顯，有時(shí)右上腹、劍突下可有壓痛。

3）輔助檢查要點(diǎn)：腹部B超檢查對(duì)膽總管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率為40%～60%。典型聲像圖表現(xiàn)為肝外膽管內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，多伴有聲影，常嵌頓在膽總管下段或肝總管內(nèi)，致使其上段膽總管或肝內(nèi)膽管呈樹枝狀擴(kuò)張，并可致膽囊增大。

體檢難以診斷時(shí)，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查，如磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、靜脈膽道造影等，這些方法可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影和擴(kuò)張的膽管，從而進(jìn)一步確診。

17.2.3  肝內(nèi)膽管結(jié)石

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：既往有無(wú)膽結(jié)石病史，有無(wú)膽絞痛、高熱、黃疸反復(fù)發(fā)作的病史及手術(shù)史。

2）查體要點(diǎn)：不發(fā)作時(shí)一般陽(yáng)性體征不明顯，有時(shí)右上腹、劍突下可有壓痛。

3）輔助檢查要點(diǎn)：腹部B超檢查是肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選診斷方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)80%以上。典型聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，多伴有聲影。結(jié)石多發(fā)時(shí)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)分布于1支或多支肝內(nèi)膽管內(nèi)，上段膽管擴(kuò)張，但若結(jié)石填滿某支肝內(nèi)膽管時(shí)可無(wú)上段管腔擴(kuò)張的表現(xiàn)。

體檢難以診斷時(shí)，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查方法，如膽道造影、MRI等，了解有無(wú)肝內(nèi)膽管狹窄、阻塞或局限性擴(kuò)張，從而進(jìn)一步確診。

17.2.4  泌尿系結(jié)石

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：應(yīng)了解受檢者的職業(yè)、飲食飲水習(xí)慣、服藥史，以往有無(wú)排尿中斷現(xiàn)象，有無(wú)腎絞痛發(fā)作史、排尿石史，有無(wú)痛風(fēng)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾病史。

2）查體要點(diǎn)：注意腎區(qū)有無(wú)叩擊痛，并發(fā)明顯腎積水者腹部觸診有時(shí)可觸及腫大的腎臟。

3）輔助檢查要點(diǎn)：

⑴ 腹部B超：可對(duì)腎臟、輸尿管內(nèi)有無(wú)結(jié)石，腎盂、腎盞有無(wú)積水，腎臟、輸尿管有無(wú)其他合并病變作出診斷，對(duì)陰性結(jié)石的診斷尤有價(jià)值。

①腎結(jié)石：典型聲像圖為后方伴隨聲影的強(qiáng)回聲團(tuán)，以及結(jié)石周圍有尿液形成的無(wú)回聲帶，有的結(jié)石可隨體位改變而移動(dòng)；若結(jié)石引起梗阻，可出現(xiàn)腎盂或腎盞擴(kuò)張。

②腎積水：聲像圖表現(xiàn)為腎竇回聲分離，其間出現(xiàn)液性區(qū)且液性區(qū)相互連通；積水明顯時(shí)腎臟可增大，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄。

③輸尿管結(jié)石：典型聲像圖表現(xiàn)為腎盂、輸尿管擴(kuò)張，輸尿管內(nèi)可探及圓形、橢圓形或弧性強(qiáng)回聲，后方有聲影，與輸尿管管壁分界清楚。

⑵ 尿常規(guī)：多呈鏡下血尿（紅細(xì)胞＞3個(gè)/高倍視野）。出現(xiàn)膿尿（白細(xì)胞＞5個(gè)/高倍視野）時(shí)考慮泌尿系結(jié)石合并感染。

⑶ 腎功能：當(dāng)腎功能受到損害時(shí)，血肌酐、尿素氮水平可有不同程度的增高。

⑷ 其他輔助檢查：體檢難以診斷時(shí)，可根據(jù)需要選擇一些特殊檢查方法，如靜脈腎盂造影（IVP）等，以進(jìn)一步了解雙腎功能狀態(tài)、尿路有無(wú)梗阻等。

17.3  注意事項(xiàng)

17.3.1  關(guān)于泌尿系結(jié)石的診斷  不僅要了解有無(wú)結(jié)石以及結(jié)石的部位、大小、形狀和數(shù)目，更要明確是否伴發(fā)尿路梗阻、感染等合并癥，有無(wú)引起泌尿系結(jié)石的原發(fā)疾病，以及對(duì)腎臟所造成的影響，有無(wú)腎功能損害，以便作出全面診斷。

17.3.2  關(guān)于尿常規(guī)檢查  應(yīng)注意留取新鮮中段尿液標(biāo)本做檢查。腎結(jié)石患者若尿常規(guī)檢查提示尿液pH呈持續(xù)強(qiáng)酸性時(shí)，應(yīng)注意進(jìn)一步詢問(wèn)病史并檢查血尿酸，以排除痛風(fēng)。

17.3.3  關(guān)于尿路梗阻  泌尿系統(tǒng)為一管腔系統(tǒng)，尿路通暢是維持其正常功能的必要條件。無(wú)論是機(jī)械性原因（如結(jié)石、腫瘤、先天畸形等）或是功能性原因（如神經(jīng)性膀胱障礙）造成尿路梗阻，均可損害腎功能，需要及時(shí)治療，解除梗阻，力爭(zhēng)恢復(fù)腎功能。故一旦體檢發(fā)現(xiàn)尿路有梗阻，如腎盂腎盞擴(kuò)張、腎積水、輸尿管擴(kuò)張等，無(wú)論其梗阻原因如何，均作體檢不合格結(jié)論。

17.3.4  關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷  應(yīng)注意與肝內(nèi)鈣化灶相鑒別。肝內(nèi)鈣化灶與結(jié)石在聲像圖上均表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)，伴有聲影，但鈣化灶位置不定，不沿膽管走行分布，且周圍無(wú)擴(kuò)張膽管。一般來(lái)說(shuō)肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張者不能診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石。

17.3.5  關(guān)于膽管擴(kuò)張  常見(jiàn)的為膽總管囊腫，主要病因是先天性畸形。因膽汁排出不暢，易合并膽結(jié)石、膽管炎、膽管癌和膽汁性肝硬化。體檢中本病主要通過(guò)腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)。本病患者一般需要進(jìn)行外科治療，即使膽管擴(kuò)張不是肝內(nèi)結(jié)石造成的，也應(yīng)視為體檢不合格。

18  關(guān)于性傳播疾病

第十八條 淋病，梅毒，軟下疳，性病性淋巴肉芽腫，尖銳濕疣，生殖器皰疹，艾滋病，不合格。

18.1  條文解釋

性傳播疾病簡(jiǎn)稱性病，是主要通過(guò)性行為而傳播的傳染性疾病。性病的主要傳染源是帶有病原體的性病患者與感染者，特別是早期患者往往具有較強(qiáng)的傳染性。性病病種甚多，包括艾滋病在內(nèi)已達(dá)20余種，但在我國(guó)較為重要并被衛(wèi)生部《性病防治管理辦法》列為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的性病目前只有8種，即淋病、梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、尖銳濕疣、生殖器皰疹、艾滋病和非淋球菌性尿道炎。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，淋病、梅毒、艾滋病尚被列為乙類傳染病進(jìn)行管理。前7種性病均作體檢不合格結(jié)論；非淋球菌性尿道炎由于相對(duì)來(lái)說(shuō)病情較輕、易于治愈，故未包括在內(nèi)。

18.1.1  淋病  在我國(guó)性傳播疾病中占首位，是指由淋病奈瑟菌（淋球菌）引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，可并發(fā)其他部位的淋病，如淋球菌性眼炎、咽炎、直腸炎、盆腔炎和播散性淋球菌感染等。本病早期診斷、規(guī)范治療可以治愈；若發(fā)生淋球菌性附睪炎、前列腺炎、盆腔炎等并發(fā)癥，將會(huì)給治療帶來(lái)一定困難。

18.1.2  梅毒  是指由梅毒螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸增加趨勢(shì)。人體受感染后早期，梅毒螺旋體主要侵犯皮膚和黏膜，繼之很快播散到全身，幾乎可侵犯全身任何組織與器官（以心臟血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主），臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀時(shí)顯時(shí)隱，病程較長(zhǎng)，破壞性大，嚴(yán)重危及人體健康與生命。

18.1.3  軟下疳  我國(guó)較少見(jiàn)，由杜克雷嗜血桿菌所引起。主要表現(xiàn)為生殖器部位的痛性潰瘍，合并鄰近淋巴結(jié)化膿性病變。

18.1.4  性病性淋巴肉芽腫  又稱腹股溝淋巴肉芽腫、性病性淋巴結(jié)病或第四性病，是由沙眼衣原體引起的一種慢性性傳播疾病，目前已較少見(jiàn)，但近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。主要表現(xiàn)為生殖器部位出現(xiàn)一過(guò)性皰疹性損害，局部淋巴結(jié)腫大，晚期可發(fā)生生殖器象皮腫和直腸狹窄等并發(fā)癥。

18.1.5  尖銳濕疣  又稱生殖器疣或性病疣，是常見(jiàn)的性傳播疾病之一，在我國(guó)居性傳播疾病的第2位，是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染所致。本病雖然對(duì)生命威脅不大，但復(fù)發(fā)率高，臨床上難以徹底治愈，有的可發(fā)生惡變。

18.1.6  生殖器皰疹  是一種由單純皰疹病毒（HSV）侵犯生殖器皮膚黏膜，引起炎癥、水皰、糜爛、潰瘍性病變的性傳播疾病。HSV-2是生殖器皰疹的主要病因（HSV-1引起的生殖器皰疹約占30%）。在性接觸過(guò)程中，HSV經(jīng)破損的黏膜或皮膚侵入上皮細(xì)胞內(nèi)，引起炎癥和免疫反應(yīng)，皮損消退時(shí)病毒沿神經(jīng)軸索進(jìn)入神經(jīng)節(jié)，潛伏于骶神經(jīng)根區(qū)，在受到某些激惹時(shí)病毒復(fù)活，沿受累神經(jīng)移行至皮膚黏膜，引起疾病復(fù)發(fā)，因此生殖器皰疹是一種易復(fù)發(fā)、難治愈的疾病。

18.1.7  艾滋病  全稱為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種嚴(yán)重傳染病，傳染源為艾滋病患者及HIV感染者。其特點(diǎn)是HIV特異性地侵犯機(jī)體免疫系統(tǒng)，造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能進(jìn)行性破壞。感染初期可以無(wú)癥狀，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、腹瀉、鵝口瘡和全身淋巴結(jié)腫大，最后并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和機(jī)會(huì)性腫瘤。根據(jù)HIV感染（血清HIV初篩陽(yáng)性并經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)）后的臨床表現(xiàn)，可分為HIV感染的急性期、無(wú)癥狀期及艾滋病期。

《標(biāo)準(zhǔn)》本條款中所指的艾滋病，包括其各臨床分期。與乙型肝炎病毒攜帶者所不同的是，不存在艾滋病病毒攜帶者這一概念。因此，HIV感染的診斷一經(jīng)確定，即作體檢不合格結(jié)論。

18.2  診斷要點(diǎn)

18.2.1  淋病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：成人淋病絕大多數(shù)都是通過(guò)性接觸傳染，一般發(fā)生在性接觸后3～5天，因此應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)婚外性接觸史、配偶感染史；有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及全身不適等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：本病主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)的感染，查體時(shí)可見(jiàn)尿道口紅腫、有膿性分泌物，女性還可有淋球菌性宮頸炎表現(xiàn)，如陰道、宮頸口可見(jiàn)膿性分泌物等。其他部位的淋病根據(jù)其分類而產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。

3）輔助檢查要點(diǎn)：可疑者可做涂片淋球菌檢查或淋球菌培養(yǎng)，以明確診斷。

18.2.2  梅毒

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：梅毒主要通過(guò)性接觸傳染，此種傳播途徑約占95%以上，因此應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)婚外性接觸史，配偶、性伴有無(wú)梅毒感染史；既往有無(wú)梅毒性皮損史及治療情況。

2）查體要點(diǎn)：梅毒是多系統(tǒng)受侵犯的疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，因此應(yīng)作全面體檢，包括全身皮膚、黏膜、骨骼、口腔、外陰、肛門及淺表淋巴結(jié)等部位的檢查。注意有無(wú)硬下疳（多位于外生殖器部位）、梅毒皮損、掌跖梅毒疹、扁平濕疣等特征性表現(xiàn)。晚期心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)梅毒損害的臨床表現(xiàn)。

3）輔助檢查要點(diǎn)：梅毒螺旋體血細(xì)胞凝集試驗(yàn)（TPHA）特異性強(qiáng)，即使經(jīng)過(guò)足量抗梅毒治療，血清反應(yīng)仍長(zhǎng)期保持陽(yáng)性，因此經(jīng)復(fù)查仍為陽(yáng)性可確認(rèn)梅毒螺旋體感染。

對(duì)臨床懷疑梅毒而血清學(xué)試驗(yàn)陰性者，應(yīng)于2～3周后復(fù)查，有條件的地區(qū)還可做暗視野顯微鏡等檢查，綜合分析后作出診斷。

18.2.3  軟下疳

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：本病潛伏期一般為2～5天，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)婚外性接觸史、配偶感染史。

2）查體要點(diǎn)：典型軟下疳表現(xiàn)為外生殖器部位的丘疹、膿皰和疼痛性潰瘍，潰瘍基底較軟，伴有鄰近淋巴結(jié)炎（包括紅、腫、痛和破潰）。

3）輔助檢查要點(diǎn)：軟下疳的致病菌培養(yǎng)困難，對(duì)潰瘍滲出物作暗視野顯微鏡檢查未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，或血清學(xué)檢查未查到梅毒螺旋體和HSV，結(jié)合病史及典型臨床表現(xiàn)，可作出本病的初步診斷。

18.2.4  性病性淋巴肉芽腫

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：本病潛伏期一般5～21天，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)婚外性接觸史、配偶感染史。

2）查體要點(diǎn)：本病表現(xiàn)為外生殖器部位的水皰、糜爛、潰瘍，特征性病變?yōu)楦构蓽狭馨徒Y(jié)炎（第四性病橫痃），晚期可出現(xiàn)生殖器象皮腫及直腸狹窄的臨床表現(xiàn)。

3）輔助檢查要點(diǎn)：必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)血清學(xué)檢查、衣原體培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查。

18.2.5  尖銳濕疣

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：尖銳濕疣傳播途徑主要是性接觸傳染（少數(shù)人可由間接接觸感染），因此應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)婚外性接觸史、配偶感染史，既往有無(wú)反復(fù)發(fā)作史及治療情況。

2）查體要點(diǎn)：尖銳濕疣一般發(fā)生在HPV感染后半個(gè)月至20個(gè)月，平均潛伏期為3個(gè)月。典型體征為生殖器部位的乳頭狀、雞冠狀或菜花狀疣，男性多發(fā)生在冠狀溝、龜頭、包皮、系帶，女性好發(fā)于大小陰唇、陰蒂、陰道和宮頸。

3）輔助檢查要點(diǎn)：一般根據(jù)典型表現(xiàn)即可作出診斷。對(duì)于不典型者，可作5%醋酸試驗(yàn)，以進(jìn)一步確診。應(yīng)注意與扁平濕疣（屬于二期梅毒疹）、假性濕疣及陰莖珍珠狀丘疹等相鑒別。

5%醋酸試驗(yàn)：又稱醋酸白試驗(yàn)，在可疑的受損皮膚上用5%醋酸液涂抹或敷貼，3～5分鐘后受損皮膚局部發(fā)白為陽(yáng)性。

18.2.6  生殖器皰疹

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：生殖器皰疹傳播途徑主要為性接觸傳染，潛伏期為6天左右，因此應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)婚外性接觸史、配偶感染史，有無(wú)反復(fù)發(fā)作史及治療情況。

2）查體要點(diǎn)：生殖器皰疹的臨床表現(xiàn)多變，典型損害是生殖器部位的群簇性粟狀水皰、糜爛、潰瘍、結(jié)痂、自覺(jué)灼痛，鄰近淋巴結(jié)可以腫大。男性多發(fā)生在龜頭、冠狀溝、包皮、陰囊和尿道口，女性好發(fā)于外陰、宮頸、肛周等處。

3）輔助檢查要點(diǎn)：一般根據(jù)病史、典型臨床表現(xiàn)即可作出診斷。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，必要時(shí)可作血清HSV檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查，以進(jìn)一步確診。

18.2.7  艾滋病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：艾滋病主要通過(guò)性接觸、血液傳播及母嬰間垂直傳播，因此應(yīng)注意收集流行病學(xué)資料，重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)婚外性接觸史、接受輸血及血液制品史、靜脈注毒史、與HIV感染者密切接觸史等，有無(wú)長(zhǎng)期低熱、盜汗、腹瀉、消瘦等全身癥狀。

2）查體要點(diǎn)：注意檢查生殖器部位的皮膚黏膜有無(wú)異常，有無(wú)贅生物、水皰、潰瘍，有無(wú)全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、鵝口瘡、口腔黏膜白斑病或皮膚黏膜損害。

3）輔助檢查要點(diǎn)：HIV感染者（無(wú)癥狀期）可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，只能通過(guò)HIV抗體測(cè)定進(jìn)行篩查。血清HIV抗體初篩試驗(yàn)陽(yáng)性并經(jīng)確證試驗(yàn)證實(shí)者，可確診為HIV感染。對(duì)確診HIV感染者須按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

HIV抗體測(cè)定應(yīng)注意有可能出現(xiàn)如下情況：①假陰性，往往發(fā)生在抗體還未出現(xiàn)的感染早期（窗口期）。②假陽(yáng)性，發(fā)生率極低，可能與受檢者血液中存在可以與HIV起交叉反應(yīng)的抗體有關(guān)。

18.3  注意事項(xiàng)

1）性傳播疾病的種類繁多，在體檢操作中應(yīng)以《標(biāo)準(zhǔn)》條款中提到的7種疾病為準(zhǔn)。

2）體檢中以詢問(wèn)病史和體征檢查為主，可疑者請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診或進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷要慎重。

3）注意保護(hù)受檢者的隱私。

19  關(guān)于視力及眼科疾病

第十九條 雙眼矯正視力均低于4.8（小數(shù)視力0.6），一眼失明另一眼矯正視力低于4.9（小數(shù)視力0.8），有明顯視功能損害眼病者，不合格。

19.1  條文解釋

19.1.1 視力  即視敏度，表示眼睛辨別注視目標(biāo)的能力。視力分為中心視力和周邊視力。中心視力主要反映眼底黃斑中心凹的功能，通過(guò)視力表檢查的是中心視力，它是判斷視功能的首要檢查手段；周邊視力則反映眼底黃斑中心凹以外的功能，周邊視力正常與否是以視野檢查結(jié)果為依據(jù)。

19.1.2 矯正視力  用鏡片矯正后的視力稱為矯正視力。在評(píng)價(jià)視功能方面矯正視力比裸眼視力更具有參考價(jià)值，故臨床診斷及視殘等級(jí)劃分等一般均以矯正視力為標(biāo)準(zhǔn)，各類人員包括公務(wù)員入職體檢的視力要求一般也是以矯正視力為標(biāo)準(zhǔn)。

19.1.3 視功能 包括視力、色覺(jué)、視野、暗適應(yīng)、立體視覺(jué)，等等，在公務(wù)員錄用體檢中，視力及色覺(jué)是常規(guī)檢查項(xiàng)目。

1）視覺(jué)功能：包括單眼視覺(jué)和雙眼視覺(jué)功能。單眼視覺(jué)通過(guò)視力和視野檢查判斷；雙眼視覺(jué)功能是指雙眼同時(shí)視物時(shí)的立體視覺(jué)（深度覺(jué)）和融合能力，通過(guò)立體圖譜、同視機(jī)及紅濾片加棱鏡等特殊檢查判斷。飛行員、精細(xì)加工、繪畫雕塑等特殊職業(yè)要求必須具有良好的雙眼視覺(jué)，但對(duì)一般職位的公務(wù)員雙眼視覺(jué)功能不做要求，因此雙眼視覺(jué)檢查不作為公務(wù)員錄用體檢的常規(guī)檢查方法。

2）色覺(jué)功能：是指眼對(duì)顏色的辨別能力。利用色覺(jué)檢查圖譜上不同的色彩圖可以診斷各種色覺(jué)異常。色覺(jué)異常分為先天性和后天性兩種，體檢主要以篩查先天性色覺(jué)異常為目的。先天性色覺(jué)異常是一種性連鎖隱性遺傳性疾?。ǜ舸z傳，即男性通過(guò)女兒傳給外孫），一般而言，色弱、色盲，由于其并不影響視力，且為靜止性眼病，故在公務(wù)員錄用體檢中，除了需要嚴(yán)格正確的辨色功能的特殊職位外，一般職位應(yīng)作合格結(jié)論。

但對(duì)完全單色識(shí)別能力異常（不能識(shí)別紅、黃、綠、藍(lán)、紫各種卡片），即全色盲者，應(yīng)屬于有明顯視功能損害眼病，且影響履行公務(wù)員職責(zé)，只要診斷明確，即作不合格結(jié)論。

19.1.4 對(duì)本條款的理解  本條款實(shí)際含義是，即使視力合格但若同時(shí)患有明顯的視功能損害眼病，仍按不合格處理。明顯的視功能損害眼病是指反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性發(fā)展、治療困難、預(yù)后差、最終可導(dǎo)致視力合格眼矯正視力低于本條標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的眼病，主要見(jiàn)于以下3種情況：

1）一眼矯正視力合格，而另一眼患病且以后可能波及視力合格眼（如交感性眼炎），或因病程進(jìn)展，視力合格眼也會(huì)隨后發(fā)病，從而視力進(jìn)一步下降（如青光眼、Vogt-小柳原田綜合征、Behcet病、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎及視網(wǎng)膜色素變性等）。

⑴交感性眼炎：是指發(fā)生于一眼穿通傷后、以雙眼肉芽腫性色素膜炎為特點(diǎn)的眼病。受傷眼稱為誘發(fā)眼，另一眼則稱為交感眼。其發(fā)病機(jī)制可能和自身免疫有關(guān)。發(fā)病可在外傷或手術(shù)后任何時(shí)候，但多發(fā)生在兩周至兩月內(nèi)。發(fā)病隱襲，以全葡萄膜炎為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與Vogt-小柳原田綜合征相似。本病治療困難，按體檢不合格對(duì)待。

⑵青光眼：是一組以眼內(nèi)壓升高引起的視乳頭損害和視野缺損為特點(diǎn)的眼病，是目前主要致盲性眼病，發(fā)病有一定的遺傳趨向。青光眼種類很多，針對(duì)公務(wù)員錄用的年齡特點(diǎn)，重點(diǎn)說(shuō)明以下兩種常見(jiàn)類型：

①慢性單純性青光眼：屬于開角性青光眼。本病雙眼發(fā)病，發(fā)病隱匿，多數(shù)人無(wú)明顯癥狀，常常在不知不覺(jué)中完全喪失視功能，臨床上很大程度依靠體檢才能發(fā)現(xiàn)。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的視乳頭杯盤比值（杯直徑與視盤直徑的比值，C/D）增大者，必須做進(jìn)一步的青光眼排除檢查。

②正常眼壓性青光眼：正常眼壓為在10～21 mm Hg。正常眼壓一般不應(yīng)引起視神經(jīng)損害，但由于視神經(jīng)對(duì)眼壓的耐受性有很大個(gè)體差異，有些人眼壓雖然在正常范圍，卻發(fā)生了典型的青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損，稱為正常眼壓性青光眼。除眼壓正常外，本病臨床過(guò)程與慢性單純性青光眼大致相同。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的可疑病例，也應(yīng)進(jìn)一步做青光眼排除檢查。

⑶Vogt-小柳原田綜合征：是一種以雙眼肉芽腫性色素膜炎為特點(diǎn)并伴有腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風(fēng)、眉發(fā)變白及脫發(fā)的綜合征，是國(guó)內(nèi)色素膜炎中的常見(jiàn)類型。雙眼同時(shí)或先后發(fā)病，一般情況下通過(guò)體檢可診斷。本病病情嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，易于復(fù)發(fā)，常因繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮而導(dǎo)致視功能嚴(yán)重?fù)p害，甚至失明。

⑷Behcet病：是一種以雙眼遷延性、前房積膿性色素膜炎為特點(diǎn)并伴有反復(fù)口腔潰瘍、生殖器潰瘍的綜合征，也是國(guó)內(nèi)色素膜炎中的常見(jiàn)類型。本病通過(guò)體檢可診斷。本病可多次復(fù)發(fā)，多者每年達(dá)4～5次，病程可長(zhǎng)達(dá)10～20年，常因繼發(fā)性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥而影響視力，預(yù)后極差。

⑸視網(wǎng)膜靜脈周圍炎：又稱視網(wǎng)膜血管炎、Eales病，是一種以雙眼底周邊部小血管栓塞、復(fù)發(fā)性玻璃體出血和視網(wǎng)膜新生血管為主要特征的眼病。本病原因不明，好發(fā)于20～30歲青年男性，經(jīng)治療后眼內(nèi)出血可吸收，視力可獲得暫時(shí)性恢復(fù)，但最終必因增殖性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離使視力喪失。眼底體征典型者通過(guò)體檢可確診；早期眼底周邊部病變則需進(jìn)一步散瞳、做三面鏡檢查，有條件者可做眼底血管造影，以明確診斷。

⑹視網(wǎng)膜色素變性：是一種以夜盲、視野縮小和眼底骨細(xì)胞樣色素沉著為特征的雙眼進(jìn)行性遺傳性眼病。發(fā)病越早，預(yù)后越差。眼底病變典型者體檢可確診。

2）僅一眼視力合格，而該眼自身卻患有可使視力繼續(xù)下降的器質(zhì)性眼病。例如受檢者一眼失明，另一眼矯正視力為4.9，但同時(shí)伴早期單純皰疹病毒性角膜炎，這種情況應(yīng)按不合格處理。臨床上可致單眼視功能明顯受損的眼病很多，可歸納為角膜病、色素膜病、玻璃體病、眼底病、視神經(jīng)病等幾大類。通過(guò)裂隙燈、檢眼鏡檢查一般多能發(fā)現(xiàn)并作出初步診斷。

3）雙眼視力均合格，但發(fā)現(xiàn)與全身疾病相關(guān)的眼部病變，如糖尿病性眼部并發(fā)癥，特別是糖尿病性視網(wǎng)膜病變，應(yīng)結(jié)合全身疾病情況作出體檢結(jié)論。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DRP）：是糖尿病最嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，發(fā)生率與病程、血糖控制有關(guān)，視網(wǎng)膜微循環(huán)異常是DRP的基礎(chǔ)。根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度分為6期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期為單純型，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期為增殖型。隨病情發(fā)展，常因視網(wǎng)膜出血、滲出、新生血管、玻璃體出血、增殖性病變等引起牽引性視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致失明。微動(dòng)脈瘤是臨床上最早出現(xiàn)的、比較確切的DRP體征，故在體檢中一旦發(fā)現(xiàn)，要高度懷疑DRP，應(yīng)協(xié)助內(nèi)科明確診斷。一般來(lái)講，發(fā)現(xiàn)DRP早期眼部改變，說(shuō)明糖尿病病程至少在5年以上。

19.2  診斷要點(diǎn)

體檢中，眼部疾病的診斷主要依靠病史、眼部陽(yáng)性體征及全身伴隨的陽(yáng)性體征。由于眼是視覺(jué)生物器官，其特殊的光學(xué)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)傳導(dǎo)性能決定了必須通過(guò)特殊的精密儀器檢查才能完成，所以體檢中常規(guī)的眼部檢查往往只能發(fā)現(xiàn)可疑病例，對(duì)部分典型眼病可作出診斷或初步診斷，大部分眼病尚需通過(guò)做進(jìn)一步的特殊檢查協(xié)助判斷。特殊檢查項(xiàng)目可根據(jù)診斷需要和醫(yī)院設(shè)備條件酌情選擇，例如眼壓測(cè)量可用Schiotz壓陷眼壓計(jì)、手持壓平眼壓計(jì)或Goldmann壓平眼壓計(jì)；視野檢查可用弓形視野計(jì)或Goldmann視野計(jì)，必要時(shí)應(yīng)用計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)；眼底病可做眼底血管造影檢查；視神經(jīng)和視路疾病的判斷可做視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）檢查等。

19.2.1 交感性眼炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：一眼有穿通傷病史或內(nèi)眼手術(shù)史，注意眼外傷的時(shí)間、治療情況。

2）查體要點(diǎn)：注意眼部體征，一般眼外傷后2～8周左右受傷眼仍有活動(dòng)性炎癥表現(xiàn)，且健眼有角膜后沉淀物、房水混濁、玻璃體混濁等色素膜炎體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：有上述表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑，并及時(shí)組織會(huì)診協(xié)助診斷。

19.2.2 慢性單純性青光眼

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：家庭成員中有無(wú)患類似眼病者，有無(wú)患側(cè)頭痛、患眼發(fā)脹、霧視等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：眼底檢查可見(jiàn)青光眼特征性的視盤損害：視盤凹陷大而深（C/D比值≥0.6）；上下方盤緣變窄；雙側(cè)視盤不對(duì)稱，雙眼C/D比值的差值＞0.2。

3）輔助檢查要點(diǎn)：有上述可疑體征者應(yīng)進(jìn)一步檢查，包括至少連續(xù)3天測(cè)單次眼壓、24小時(shí)眼壓曲線和視野檢查，應(yīng)注明使用的眼壓計(jì)和視野計(jì)類型，以供分析判斷。要求使用Schiotz壓陷眼壓計(jì)、手持壓平眼壓計(jì)或Goldmann壓平眼壓計(jì)。對(duì)高度懷疑者可做計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)檢查，可大大提高青光眼早期視野改變的診斷率。

眼壓升高、視盤損害和視野缺損是慢性單純性青光眼的三大診斷指標(biāo)，其中2項(xiàng)陽(yáng)性，即可作出診斷。

19.2.3 正常眼壓性青光眼

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：家庭成員中有無(wú)患類似眼病者，有無(wú)患側(cè)頭痛、患眼發(fā)脹、霧視等癥狀。

2）查體要點(diǎn)：眼底檢查可見(jiàn)青光眼特征性的視盤損害（同慢性單純性青光眼）。

3）輔助檢查要點(diǎn)：視野檢查同慢性單純性青光眼；眼壓正常，校正眼壓也在正常范圍內(nèi)；24小時(shí)眼壓曲線：眼壓波動(dòng)＞8 mm Hg。

19.2.4  Vogt-小柳原田綜合征

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：發(fā)病前多有感冒樣或其他前驅(qū)癥狀，如頭痛、耳鳴、聽力下降或頭皮過(guò)敏等。

2）查體要點(diǎn)：眼部檢查可見(jiàn)玻璃體混濁，早期眼底視盤充血水腫，脈絡(luò)膜彌漫性滲出，視網(wǎng)膜水腫，角膜后大小不等的灰白色沉淀物（KP），前房大量滲出；晚期眼底呈“晚霞樣改變”，可見(jiàn)Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)。注意是否伴有聽力障礙、白癜風(fēng)、眉發(fā)變白或脫落等全身體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：通過(guò)上述表現(xiàn)即可診斷，一般不需再作其他輔助檢查。Vogt-小柳原田綜合征的眼部表現(xiàn)與交感性眼炎相似，二者主要通過(guò)病史和全身體征相鑒別。

19.2.5  Behcet病

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：近年來(lái)有無(wú)口腔潰瘍、生殖器潰瘍及類似眼病發(fā)作史，注意每年發(fā)作次數(shù)，有無(wú)皮膚病及表現(xiàn)形式。

2）查體要點(diǎn)：①有無(wú)口腔潰瘍；②有無(wú)生殖器潰瘍和生殖器瘢痕；③有無(wú)結(jié)節(jié)性紅斑、毛囊炎、膿丘疹、痤瘡樣結(jié)節(jié)等皮膚多形性損害；④有無(wú)皮膚過(guò)敏反應(yīng)，如針刺處出現(xiàn)結(jié)節(jié)和皰疹；⑤眼部檢查有無(wú)前房滲出或前房積膿、玻璃體混濁、眼底視盤水腫、黃斑水腫、視網(wǎng)膜局限性浸潤(rùn)灶、視網(wǎng)膜血管閉塞等。

3）輔助檢查要點(diǎn)：上述體征中第1項(xiàng)和后4項(xiàng)中2項(xiàng)陽(yáng)性者即可確診，一般不需再作其他輔助檢查。

19.2.6 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：眼內(nèi)出血時(shí)視力可突然下降。

2）查體要點(diǎn)：眼底檢查，早期病變可見(jiàn)周邊部視網(wǎng)膜灰白色滲出，血管旁白鞘，病變鄰近處視網(wǎng)膜出血，玻璃體出血時(shí)僅見(jiàn)紅光反射；晚期可見(jiàn)視網(wǎng)膜、玻璃體內(nèi)機(jī)化膜形成（即增殖性視網(wǎng)膜病變），甚至視網(wǎng)膜脫離。

3）輔助檢查要點(diǎn)：早期或體征不典型者應(yīng)散瞳做三面鏡檢查，有條件者可做眼底血管造影，以進(jìn)一步明確診斷。

19.2.7 糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DRP）

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)糖尿病史、糖尿病類型、病程及血糖控制情況。

2）查體要點(diǎn)：眼底檢查（小曈眼底），Ⅰ期可見(jiàn)眼底后極部微血管瘤和小出血點(diǎn)；Ⅱ期可見(jiàn)黃白色硬性滲出和出血斑；Ⅲ期可見(jiàn)白色棉絮斑或出血斑。由于公務(wù)員入職時(shí)年齡段發(fā)生DRP晚期眼底改變的機(jī)會(huì)極少，故Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期略而不談。

3）輔助檢查要點(diǎn)：參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并在內(nèi)科協(xié)助下確診。

19.3  注意事項(xiàng)

19.3.1 關(guān)于青光眼的眼底改變  正常眼底的杯盤比（C/D）大多不超過(guò)0.4，如果C/D達(dá)0.6以上，或兩眼的C/D差值大于0.2時(shí)，應(yīng)引起高度重視，因?yàn)檫@種改變可能是體檢中發(fā)現(xiàn)青光眼的最主要陽(yáng)性體征。青光眼的視盤改變主要表現(xiàn)為：①視盤凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大和加深；②視盤上下方局限性盤緣變窄，垂直徑C/D比值增大，或形成切跡；③視盤上或盤周淺表性出血；④視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層缺損。其中以C/D比值的參考價(jià)值最大，但它并不是診斷成立的依據(jù)，因部分正常人眼底C/D比值也可較大，即所謂的“生理性凹陷”，所以大凹陷并非都是病理性的。

青光眼早期病理性凹陷與生理性凹陷不易區(qū)分。體檢中對(duì)青光眼主要以篩查為目的，僅憑肉眼估計(jì)的C/D比值存在一定誤差。對(duì)青光眼應(yīng)本著寧嚴(yán)勿漏的原則，當(dāng)C/D比值≥0.5且伴視盤的其他陽(yáng)性改變，或C/D比值≥0.6時(shí)，或兩眼的C/D差值大于0.2時(shí)，均應(yīng)做青光眼排除檢查。

19.3.2 關(guān)于眼壓  眼壓是眼內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。眼壓測(cè)量雖然不作為公務(wù)員體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目，但作為青光眼三大診斷指標(biāo)之一，在眼科檢查發(fā)現(xiàn)可疑體征時(shí)仍需加做此項(xiàng)檢查，故簡(jiǎn)要介紹如下：

眼壓參考值為10～21 mm Hg。眼壓＞24 mm Hg、晝夜眼壓差＞8 mm Hg或雙眼眼壓差＞5 mm Hg，為病理性眼壓。一般認(rèn)為非接觸性眼壓計(jì)不夠準(zhǔn)確，其結(jié)果僅供臨床參考，在確診青光眼時(shí)應(yīng)采用Goldmann壓平眼壓計(jì)、手持壓平眼壓計(jì)或Schiotz壓陷眼壓計(jì)測(cè)量。由于高眼壓并非都是青光眼，而正常眼壓也不能排除青光眼，所以在評(píng)判眼壓測(cè)量結(jié)果時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：

1）慢性單純性青光眼早期眼壓不是持續(xù)性升高，約有50%的患者單次眼壓測(cè)量值低于21 mm Hg，因此，不能根據(jù)一兩次眼壓測(cè)量結(jié)果在正常范圍內(nèi)就判斷為眼壓不高，凡可疑病例應(yīng)提供至少連續(xù)3天的單次眼壓測(cè)量結(jié)果。此外，測(cè)量24小時(shí)眼壓曲線，有助于發(fā)現(xiàn)眼壓高峰及波動(dòng)范圍，是評(píng)判眼壓的可靠依據(jù)。

2）高度近視等鞏膜硬度偏低者，用Schiotz壓陷眼壓計(jì)所測(cè)眼壓往往低于實(shí)際眼壓，故要求測(cè)量校正眼壓或用壓平眼壓計(jì)測(cè)量。

3）測(cè)量眼壓時(shí)應(yīng)注意測(cè)量誤差。中央角膜厚度（CCT）是眼壓測(cè)量的主要誤差因素，CCT越厚，測(cè)得的眼壓值越高，一些CCT較厚的正常人常被誤診為高眼壓。CCT與壓平眼壓計(jì)測(cè)量值密切相關(guān)，所以在單項(xiàng)眼壓高而無(wú)其他陽(yáng)性體征時(shí)，應(yīng)根據(jù)各地區(qū)條件做進(jìn)一步檢查，排除CCT因素所致的“假性高眼壓”。

19.3.3 關(guān)于一眼視力合格而另一眼失明或無(wú)眼球的判定  一眼失明（視力僅存光感以下者為失明）或無(wú)眼球可由多種眼病所引起。按照條文規(guī)定，只要另一眼視力合格，無(wú)引起合格眼視功能進(jìn)行性損害的潛在可能，合格眼經(jīng)散瞳后屈光間質(zhì)及眼底檢查未見(jiàn)明顯異常，作為一般職位的公務(wù)員，應(yīng)視為體檢合格。但應(yīng)盡量排除失明或無(wú)眼球眼可能存在的危及視力合格眼的各種因素，為此，應(yīng)了解致盲或眼球摘除的原因，對(duì)因嚴(yán)重眼球穿通傷或惡性腫瘤而摘除眼球者，須由原經(jīng)治醫(yī)院提供病情摘要，說(shuō)明手術(shù)摘除眼球的理由，以供做結(jié)論時(shí)參考。

20  關(guān)于聽力及耳鼻喉科疾病

第二十條 雙耳均有聽力障礙，在使用人工聽覺(jué)裝置情況下，雙耳在3米以內(nèi)耳語(yǔ)仍聽不見(jiàn)者，不合格。

20.1  條文解釋

本條款實(shí)際含義是，在使用或不使用人工聽覺(jué)裝置的條件下，只要任何一耳的耳語(yǔ)試驗(yàn)超過(guò)3 米，視為體檢合格。

20.1.1 聽力  是指辨別聲音的能力，具有兩層含義，一是泛指察覺(jué)聲音的能力，二是特指對(duì)言語(yǔ)的識(shí)別能力。

20.1.2 耳聾  即聽力障礙，是聽覺(jué)傳導(dǎo)通路發(fā)生病變導(dǎo)致不同程度聽力損害的總稱。

20.1.3 耳聾分類  根據(jù)耳聾發(fā)生的部位和性質(zhì)可將其分為3種類型。外耳及中耳司聲音傳導(dǎo)之職，其任何部分的病變均能造成傳導(dǎo)性聾；內(nèi)耳、聽神經(jīng)與聽覺(jué)中樞司聲音感知之職，其任何部分的病變均能造成感音神經(jīng)性聾；二者兼有則為混合性聾。中重度以上的聽力障礙多為感音神經(jīng)性聾或混合性聾。

20.1.4 人工聽覺(jué)裝置  隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，人工聽覺(jué)技術(shù)不斷推陳出新。目前的人工聽覺(jué)技術(shù)不僅能解決傳導(dǎo)性聽力下降，還能通過(guò)永久性植入人工聽覺(jué)裝置而改善感音神經(jīng)性聾患者的言語(yǔ)感知能力。感音神經(jīng)性聽力下降。聽覺(jué)植入是指通過(guò)手術(shù)將人工植入體完全或部分埋植到體內(nèi)從而改善聽力的技術(shù)。

20.1.5 關(guān)于公務(wù)員錄用體檢的聽力檢查法 對(duì)聽力的要求是不僅能聽到說(shuō)話聲，而且能理解別人的言語(yǔ)，即能聽明白交談對(duì)象的語(yǔ)言內(nèi)容。檢查聽力的方法很多，《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定采用耳語(yǔ)試驗(yàn)，主要是考慮到該方法能夠達(dá)到上述對(duì)聽力的要求，而且操作簡(jiǎn)便易行，因此該方法為大部分錄用體檢所采用，且基本上國(guó)際通用。

20.1.6 耳鼻喉科其他疾病  除聽力檢查外，耳鼻喉科檢查項(xiàng)目還包括鼻部、咽部及喉部?！稑?biāo)準(zhǔn)》條款雖未對(duì)相關(guān)耳鼻喉科疾病作出限制性規(guī)定，但是，對(duì)于預(yù)期隨病情發(fā)展可在短期或今后一定時(shí)期內(nèi)影響受檢者聽力的疾病，以及對(duì)生命有嚴(yán)重威脅的耳鼻喉科疾病，例如可引起耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥的疾病、外耳和中耳惡性腫瘤、聽神經(jīng)瘤、鼻咽喉部惡性腫瘤等，參照《標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)章節(jié)，現(xiàn)癥患者作體檢不合格結(jié)論。

20.2  診斷要點(diǎn)

20.2.1 常見(jiàn)耳病 大多數(shù)常見(jiàn)耳病均可影響聽力，造成不同程度的聽力下降。傳導(dǎo)性聾和混合性聾常單側(cè)患病，耳聾程度相對(duì)較輕，經(jīng)治療多可部分或完全恢復(fù)聽力；感音神經(jīng)性聾則可為雙側(cè)或單側(cè)患病，耳聾程度一般較重，一旦發(fā)生，治療比較困難。對(duì)于公務(wù)員體檢來(lái)說(shuō)，能使雙耳聽力均下降到耳語(yǔ)試驗(yàn)3 米以內(nèi)的耳病較為少見(jiàn)?，F(xiàn)僅就一些常見(jiàn)聽力障礙的特點(diǎn)和一些聽力雖能達(dá)標(biāo)但需提前治療的耳部疾病簡(jiǎn)述如下。

20.2.1.1 先天性聾 包括遺傳性和非遺傳性先天性聾，可伴有其他部位或系統(tǒng)的先天性畸形。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)： 有無(wú)遺傳性聾或其他遺傳性疾病家族史，母親妊娠期有無(wú)風(fēng)疹病毒感染史、耳毒性藥物應(yīng)用史及有無(wú)難產(chǎn)史，耳聾發(fā)病年齡，耳聾是否進(jìn)行性加重，有無(wú)耳痛。

2）查體要點(diǎn)：外耳及鼓膜一般無(wú)異常。注意是否伴有其他部位的畸形。

20.2.1.2 藥物性聾 指藥物毒性引起耳蝸中毒性損害造成的耳聾，以氨基糖苷類抗生素引起者多見(jiàn)，如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等。此種耳聾通常屬永久性的，目前尚無(wú)有效治療方法。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)： 是否為使用耳毒性藥物或患某些疾病后出現(xiàn)雙耳聽力下降，所用耳毒性藥物種類、用藥劑量、用藥時(shí)間及途徑等，是否伴眩暈、耳鳴。

2）查體要點(diǎn)：主要通過(guò)病史診斷，耳鏡檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

20.2.1.3 噪聲性聾 噪聲性聾是因長(zhǎng)期接觸噪聲刺激而產(chǎn)生的進(jìn)行性聽覺(jué)障礙，損害部位在內(nèi)耳。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)明確的噪聲暴露史，耳聾是否呈進(jìn)行性發(fā)展并伴雙側(cè)耳鳴，有無(wú)其他可導(dǎo)致耳聾的致病因素。

2）查體要點(diǎn)：外耳道及鼓膜多無(wú)異常。

20.2.1.4 急性聲損傷或沖擊傷 是由沖擊波對(duì)聽覺(jué)器官的損傷造成的聽覺(jué)損害，損害部位主要在內(nèi)耳，可伴有不同程度的中耳損傷。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)近處發(fā)生巨大聲響或爆炸等沖擊波損傷后聽力立即下降史，有無(wú)耳鳴、耳痛、頭暈等伴隨癥狀。

2）查體要點(diǎn)：耳鏡檢查可有鼓膜充血，或外傷性穿孔、出血、聽骨鏈損傷。

20.2.1.5 病毒感染導(dǎo)致的聾 病毒直接或間接地引起內(nèi)耳病損，導(dǎo)致雙耳或單耳程度不同的感音神經(jīng)性聽力損失。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)如腮腺炎、麻疹、水痘等病毒感染史；發(fā)病是否突然，有無(wú)耳鳴等伴隨癥狀。

2）查體要點(diǎn)：病史是診斷的關(guān)鍵，耳鏡檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

20.2.1.6 全身疾病導(dǎo)致的聾 多由于結(jié)締組織?。ㄈ顼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、尿毒癥等系統(tǒng)性疾病所引起。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：病史是診斷的關(guān)鍵，注意詢問(wèn)有無(wú)上述相關(guān)疾病史。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)上述疾病的相關(guān)體征。

注意：全身疾病導(dǎo)致耳聾者即使聽力能夠達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，也須根據(jù)原發(fā)疾病的性質(zhì)作出最終的體檢結(jié)論。

20.2.1.7 其他化膿性耳部疾病 急性化膿性中耳乳突炎、慢性化膿性中耳乳突炎急性發(fā)作、膽脂瘤型中耳炎等，聽力雖能達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，但此類疾病可導(dǎo)致危險(xiǎn)的顱內(nèi)并發(fā)癥，如硬膜外膿腫、化膿性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、腦膜下膿腫等，須在體檢前及早治療，治愈后方可作合格結(jié)論。

20.2.2 耳鼻咽喉科常見(jiàn)腫瘤  其中惡性腫瘤多發(fā)于中老年人群，肉瘤則多見(jiàn)于青年人。因其解剖位置較為隱蔽，早期癥狀少，體檢時(shí)一般不易發(fā)現(xiàn)，故查體一定要認(rèn)真仔細(xì)，才能最大限度地避免漏診。按《標(biāo)準(zhǔn)》第八條規(guī)定，不合格。

20.2.2.1 鼻腔及鼻竇惡性腫瘤 發(fā)生于鼻腔及鼻竇的腫瘤可侵犯臨近器官如眼眶及顱內(nèi)，造成嚴(yán)重后果，預(yù)后較差。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)鼻出血或血性鼻涕，凡成人一側(cè)鼻腔經(jīng)常少量出血或涕中帶血，尤其是有特殊臭味者，應(yīng)首先想到腫瘤可能；有無(wú)鼻塞，是否為一側(cè)鼻腔進(jìn)行性鼻塞，進(jìn)展情況如何。

2）查體要點(diǎn)：注意有無(wú)頜下、頸部淋巴結(jié)腫大；鼻鏡檢查注意鼻腔有無(wú)新生物。鼻腔未見(jiàn)腫瘤組織但可見(jiàn)鼻道血跡，應(yīng)想到上頜竇癌的可能。

3）輔助檢查要點(diǎn)：主要通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤，經(jīng)活組織病理學(xué)檢查進(jìn)一步確診。

應(yīng)注意與鼻息肉相鑒別：鼻息肉是水腫的鼻黏膜從鼻道突入鼻腔形成的良性腫物，多因慢性鼻炎或鼻竇炎的膿性分泌物長(zhǎng)期刺激所致?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，位于一側(cè)或兩側(cè)鼻腔，常見(jiàn)的水腫型息肉呈半透明光滑新生物。不能確定診斷時(shí)應(yīng)作活組織病理學(xué)檢查。

20.2.2.2 鼻咽癌

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：注意流行病史（廣東、廣西、福建地區(qū)發(fā)病率高），有無(wú)鼻涕帶血、鼻塞、耳悶、耳鳴及聽力減退等癥狀，有無(wú)頑固、持久的頭痛病史。

2）查體要點(diǎn)：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，約占40%，體檢時(shí)應(yīng)注意有無(wú)單側(cè)或雙側(cè)上頸部淋巴結(jié)腫大；若有，應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部。

3）輔助檢查要點(diǎn)：對(duì)可疑病例應(yīng)行間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查，咽隱窩、鼻咽頂部可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、菜花狀或潰瘍狀腫物，可取鼻咽部組織作病理學(xué)檢查，以明確診斷。

20.2.2.3 鼻咽纖維血管瘤 本病好發(fā)于10～25歲青年男性。腫瘤由纖維組織及血管構(gòu)成，瘤體血管豐富，血管壁薄，缺乏彈性，容易受損而發(fā)生嚴(yán)重大出血。本病雖屬良性腫瘤，但由于容易反復(fù)出血和侵及顱底、眼眶產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故現(xiàn)癥患者不合格。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)反復(fù)陣發(fā)性鼻出血史，出血量多少，是否伴有不同程度的貧血；有無(wú)進(jìn)行性鼻塞及耳鳴、耳堵、聽力障礙、頭痛等堵塞及壓迫癥狀。

2）查體要點(diǎn)：鼻腔、鼻咽部可見(jiàn)表面光滑、質(zhì)硬的紅色腫物，觸之易出血。

3）輔助檢查要點(diǎn)：一般通過(guò)臨床表現(xiàn)及鼻腔、鼻咽部檢查即可診斷，必要時(shí)可做鼻咽部CT或米R(shí)I檢查，進(jìn)一步了解腫瘤大小、范圍及顱底情況。

20.2.2.4 喉癌  喉癌多發(fā)生于成年人，其病因與吸煙有密切關(guān)系，其他因素為慢性刺激，如慢性喉炎等，少數(shù)病例可能來(lái)自乳頭狀瘤惡變。按解剖部位，臨床上可將喉癌分為聲門上癌、聲帶癌及聲門下癌，其中以聲帶癌居多。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)聲音嘶啞及聲音嘶啞是否為持續(xù)漸進(jìn)性，有無(wú)咽部異物感和咽痛，有無(wú)刺激性咳嗽和痰中帶血。

2）查體要點(diǎn)：頸部觸診應(yīng)仔細(xì)檢查頸部淋巴結(jié)大小、活動(dòng)度及與周圍組織的關(guān)系。間接喉鏡檢查可有以下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：聲帶增厚，表面粗糙不平，顆粒狀隆起，乳頭狀或菜花狀腫物，聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定，潰瘍，在喉部其他位置或下咽部出現(xiàn)新生物或潰瘍。可疑病例應(yīng)進(jìn)一步做活組織病理學(xué)檢查，以明確診斷。

3）輔助檢查要點(diǎn)：注意與以下疾病相鑒別，可疑病例需做纖維喉鏡檢查，進(jìn)一步明確診斷。

①會(huì)厭囊腫：是因腺管阻塞導(dǎo)致黏液潴留所形成的喉黏液囊腫，多位于會(huì)厭舌面，體檢中行間接喉鏡檢查時(shí)經(jīng)常遇到。小囊腫常無(wú)自覺(jué)癥狀，不需治療，合格；囊腫較大者應(yīng)做局部治療，治愈后者合格。

②喉乳頭狀瘤：是喉部常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)展緩慢，常見(jiàn)癥狀為聲音嘶啞。本病有發(fā)生惡變危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，治愈者合格。

③聲帶小結(jié)：引起慢性喉炎的各種病因均可引起本病，尤其是長(zhǎng)期用聲過(guò)度或用聲不當(dāng)者易發(fā)生此病。早期癥狀為發(fā)聲易疲勞和間歇性聲音嘶啞，喉鏡檢查在聲帶游離緣前中1/3交界處可見(jiàn)局限性隆起。本病為良性病變，必要時(shí)可手術(shù)摘除，合格。

④聲帶息肉：聲音嘶啞為主要癥狀，喉鏡檢查在聲帶游離緣前中1/3交界處有表面光滑、半透明、帶蒂的新生物，確診需組織病理學(xué)檢查。經(jīng)手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)為良性者，合格。

20.2.2.5 中耳癌 較為少見(jiàn)，但預(yù)后不佳，平均5年生存率約為50%。即使手術(shù)后也屬不合格。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)耳痛（早期癥狀）、外耳道內(nèi)有血性分泌物（早期主要癥狀）、聽力減退及張口困難等病史。張口困難早期可因炎癥、疼痛而反射性引起顳頜關(guān)節(jié)僵直所致，晚期則多因癌腫侵犯顳頜關(guān)節(jié)所致。

2）查體要點(diǎn)：外耳道或中耳腔可見(jiàn)肉芽或息肉樣組織，觸之較硬，易出血，并有帶血膿性分泌物；注意有無(wú)周圍性面神經(jīng)癱瘓，癌腫侵犯面神經(jīng)引起同側(cè)面神經(jīng)癱瘓，可見(jiàn)患側(cè)上下眼瞼閉合不全、額紋消失、吹口哨口角漏氣等體征。

3）輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例應(yīng)作腫物活組織病理學(xué)檢查，以明確診斷。

20.2.2.6 聽神經(jīng)瘤 為耳神經(jīng)外科最常見(jiàn)的良性腫瘤，占小腦橋腦角腫瘤的70%～80%，占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的5%～10%。好發(fā)年齡為20～50歲。單側(cè)患病居絕大多數(shù)，雙側(cè)聽神經(jīng)瘤僅占總數(shù)的4%左右。本病雖屬良性腫瘤，但癥狀嚴(yán)重，早期可出現(xiàn)一側(cè)耳鳴、聽力減退及眩暈；隨著腫瘤的增大，可壓迫同側(cè)的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐或有輕度周圍型面癱；腫瘤體積大時(shí)，可壓迫腦干、小腦及后組顱神經(jīng)，引起交叉性偏癱、小腦性共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難等；發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻則有頭痛、嘔吐、視力減退或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮等。聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，若能完全切除可獲得徹底治愈。治愈后無(wú)并發(fā)癥者可作合格結(jié)論。

1）病史詢問(wèn)要點(diǎn)：有無(wú)腫瘤壓迫耳蝸及前庭神經(jīng)所致的表現(xiàn)，如頭昏、眩暈、耳鳴、聽力減退等；對(duì)出現(xiàn)漸進(jìn)性聽力減退但無(wú)其他原因（如外傷、中耳炎等）可解釋者，應(yīng)想到聽神經(jīng)瘤的可能。

2）查體要點(diǎn)：早期體征不明顯，鼓膜多正常；晚期可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、鄰近顱神經(jīng)受侵癥狀及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，體檢中一般不易遇到。

3）輔助檢查要點(diǎn)：對(duì)可疑病例可根據(jù)診斷需要選擇聽性腦干反應(yīng)（ABR）、米R(shí)I等檢查，以進(jìn)一步確診。

20.3  注意事項(xiàng)

20.3.1 本條款的聽力標(biāo)準(zhǔn)已很寬松，低于此標(biāo)準(zhǔn)者會(huì)因言語(yǔ)分辨率很低而導(dǎo)致交談困難，影響社交能力，因此檢查者應(yīng)嚴(yán)格掌握本條款標(biāo)準(zhǔn)，不能自行放寬標(biāo)準(zhǔn)。

20.3.2 聽力障礙的病因復(fù)雜，有些病因體檢中一時(shí)難以明確，且體檢的目的主要不是針對(duì)病因?qū)ふ抑委煼椒?，故?duì)聽力障礙的病因或性質(zhì)不必過(guò)分深究，能夠根據(jù)耳語(yǔ)聽力檢查作出是否合格的結(jié)論即可。

20.3.3 如果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，尤其是新生物（腫物），一般可先對(duì)其進(jìn)行描述，暫不作診斷和結(jié)論，待進(jìn)一步檢查（包括病理學(xué)檢查）明確病變性質(zhì)后結(jié)論。

21  關(guān)于其他嚴(yán)重疾病

第二十一條 未納入體檢標(biāo)準(zhǔn)，影響正常履行職責(zé)的其他嚴(yán)重疾病，不合格。

本條款作為收底條款，其實(shí)際含義是：任何一個(gè)體檢標(biāo)準(zhǔn)，都不可能包羅萬(wàn)象、將人體各系統(tǒng)各學(xué)科的疾病全部列入，對(duì)《標(biāo)準(zhǔn)》的把握應(yīng)以不影響正常履行公務(wù)員職責(zé)為原則，能否為國(guó)家正常地、長(zhǎng)久地工作，是否會(huì)因?yàn)橹委煻诱`工作，以及是否會(huì)影響他人，是考慮體檢結(jié)論的出發(fā)點(diǎn)。對(duì)患有《標(biāo)準(zhǔn)》中沒(méi)有規(guī)定的嚴(yán)重疾病的受檢者，應(yīng)由主檢醫(yī)生根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》總的精神和疾病的性質(zhì)、程度及發(fā)展趨勢(shì)，會(huì)商錄用機(jī)關(guān)后，作出科學(xué)、合理的體檢結(jié)論。

另外，殘疾和身高、相貌等身體條件方面的問(wèn)題在公務(wù)員錄用體檢中也會(huì)遇到?，F(xiàn)就這些問(wèn)題作如下說(shuō)明：

1.關(guān)于殘疾：殘疾是身體的一種顯著的功能障礙，嚴(yán)重者將影響到正常的生活、學(xué)習(xí)和工作，以致不能獨(dú)立生活和參加各種社會(huì)活動(dòng)。常見(jiàn)的殘疾包括兩大類，一類是肢體殘疾，例如各種癱瘓（偏癱、截癱、四肢癱等），肢體畸形，截肢后缺腿、缺手以及較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎等原因引起的永久性肢體運(yùn)動(dòng)障礙；另一類為特殊殘疾，包括視力殘疾（例如盲、視力低下）、聽力殘疾（例如聾、重聽）、言語(yǔ)殘疾（例如啞、失語(yǔ)）、精神殘疾（例如各種精神病、智力殘疾）等。后一類殘疾由于影響到與健康人群的正常交流，故不在公務(wù)員招考范圍之內(nèi)。而對(duì)肢體殘疾，《標(biāo)準(zhǔn)》沒(méi)有做出限制性規(guī)定。基于不影響正常履行崗位職責(zé)的原則，肢體殘疾考生只要病情穩(wěn)定（不繼續(xù)惡化）、生活能夠自理、符合招考職位的要求，應(yīng)在公務(wù)員招考范圍之內(nèi)。

體檢時(shí)，醫(yī)師要注意詢問(wèn)受檢者致殘的原因及有無(wú)殘疾證，并在體檢表中詳細(xì)描述殘疾肢體的部位、性質(zhì)、功能，有殘疾證者應(yīng)在外科其他欄目中記錄殘疾證號(hào)碼。

2.關(guān)于身高及外貌：《標(biāo)準(zhǔn)》中沒(méi)有對(duì)身高、相貌等外在因素做出限制性規(guī)定，同樣是考慮到這些因素一般并不是影響健康的嚴(yán)重疾病，且一般情況下也不影響公務(wù)員正常履行崗位職責(zé)。除了一些特殊職位對(duì)公務(wù)員有身體條件的要求（須經(jīng)錄用單位的主管機(jī)關(guān)批準(zhǔn)并在招考簡(jiǎn)章中公示）外，在一般職位的公務(wù)員錄用體檢中，不能僅以身高、相貌為由作出不合格結(jié)論。但如果是因疾病原因?qū)ι砀?、相貌等造成影響，是否屬體檢合格則應(yīng)按照第二十一條所述原則，根據(jù)疾病的性質(zhì)作出合理判斷。例如侏儒癥，是由于垂體分泌生長(zhǎng)素不足造成的，屬于內(nèi)分泌疾病，治療困難，應(yīng)按體檢不合格結(jié)論。

附錄A 公務(wù)員錄用體檢常規(guī)檢查項(xiàng)目

一、臨床物理檢查：

一般健康檢查：含

1.一般檢查：身高、體重、血壓。

2.內(nèi)科檢查：病史搜集、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查。

3.外科檢查：病史搜集、甲狀腺、乳腺、淺表淋巴結(jié)、皮膚、脊柱及四肢關(guān)節(jié)、頭顱、

男性外生殖器檢查、肛門直腸檢查（含肛診檢查）等。（相關(guān)特殊職位加查文身）

4.眼科檢查：視功能檢查（含視力、色覺(jué)）、眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼肌、角膜、鞏膜、

瞳孔等（含小瞳孔眼底檢查）等。

5.耳鼻喉科檢查：耳語(yǔ)試驗(yàn)、耳（外耳、鼓膜）、鼻（外鼻、鼻腔）、口咽部、喉部等（含

間接喉鏡檢查）等。（相關(guān)特殊職位加查嗅覺(jué)）

6.口腔科檢查：唇腭舌、腮腺、口腔粘膜、顳下頜關(guān)節(jié)等。

二、婦科檢查：

1.病史搜集：含月經(jīng)史、婚育史等。

2.內(nèi)診：對(duì)已婚者做雙合診檢查，外陰、陰道、宮頸、宮體、附件、陰道分泌物性狀等。

3.肛診：對(duì)未婚者做肛腹診檢查，外陰、宮體、附件等。

三、心電圖檢查：電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖

四、腹部B超檢查：含肝、膽、胰、脾、雙腎

五、胸部X線檢查：胸正位片

六、化驗(yàn)項(xiàng)目：

1.血常規(guī)（全血細(xì)胞分析）：

2.尿常規(guī)及尿沉渣（離心鏡檢）：

3.血生化：

3.1空腹血糖（FPG）。

3.2丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。

3.3天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。

3.4尿素（BU）。

3.5肌酐（CR）。

4.血免疫：

4.1梅毒螺旋體血細(xì)胞凝集試驗(yàn)（TPHA）：

4.2艾滋病毒抗體檢測(cè)（抗HIV）。

注：

1. 以上項(xiàng)目適應(yīng)于一般職位的公務(wù)員錄用體檢，對(duì)特殊職位的公務(wù)員錄用體檢，應(yīng)根

據(jù)體檢特殊標(biāo)準(zhǔn)具體職位要求，適當(dāng)增加檢查內(nèi)容，如嗅覺(jué)檢查、文身檢查，等等。

2. 以上項(xiàng)目為常規(guī)檢查，如需進(jìn)一步檢查確定診斷的，其費(fèi)用另收。

3. 如各醫(yī)院在檢查方法、試劑等方面存在不同，可按實(shí)際發(fā)生情況收費(fèi)，但檢查項(xiàng)目必須統(tǒng)一。

4. 血常規(guī)（全血細(xì)胞分析）、尿常規(guī)及尿沉渣及空腹血糖（FPG）的參考值范圍應(yīng)全國(guó)統(tǒng)一，特別是血常規(guī)（全血細(xì)胞分析）、尿常規(guī)及尿沉渣的參考值范圍應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的有關(guān)文件，其他檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考值范圍因使用的試劑不同、檢測(cè)方法等不同，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可執(zhí)行自己的參考值范圍。

附錄B 視力小數(shù)記錄折算5分記錄對(duì)照表

附錄C 實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)要求

C1 檢驗(yàn)科操作程序

[基本條件]

1.工作環(huán)境、設(shè)備條件應(yīng)達(dá)到本地區(qū)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心的要求（或參照《北京市體檢質(zhì)量控制和改進(jìn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的要求）。

2.室內(nèi)各專業(yè)設(shè)置合理，符合院內(nèi)感染管理要求。醫(yī)療廢棄物的管理達(dá)到本地區(qū)衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院廢物處理的要求（或參照北京市《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定》），留有原始記錄。

3.室內(nèi)溫、濕度達(dá)到所用設(shè)備的要求。

4.根據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目編寫相應(yīng)的操作規(guī)程（包括：項(xiàng)目名稱、實(shí)驗(yàn)原理、實(shí)驗(yàn)方法、質(zhì)量控制、操作步驟、計(jì)算方法、臨床意義），并適用于操作。

5.應(yīng)用的設(shè)備、試劑應(yīng)有國(guó)家許可的證明文件（許可證、注冊(cè)證、經(jīng)銷證），試劑存放應(yīng)符合要求，使用儀器定期校準(zhǔn)。

6.實(shí)驗(yàn)前（中）應(yīng)做各檢測(cè)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控，參加國(guó)家規(guī)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。

7.從事檢驗(yàn)的人員應(yīng)具備相應(yīng)資格。

[實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備]

1.查看并記錄當(dāng)日工作環(huán)境的溫度、濕度；冰箱的溫度；試劑的使用期限（按要求存放在相應(yīng)的冰箱中）。

2.根據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目的要求，正確采集相應(yīng)的樣品。

3.血常規(guī)，采血后2小時(shí)內(nèi)完成顯微鏡推片工作，標(biāo)本室溫可放置24小時(shí)；尿常規(guī)，留取標(biāo)本后2小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)；生化和免疫項(xiàng)目，采血后樣本室溫6小時(shí)內(nèi)完成，血糖檢測(cè)要求灰帽或黃帽真空采血管；血標(biāo)本可放置2℃～8℃冰箱保存7天。

4.填寫標(biāo)本接收（采集）、拒收記錄（包括：數(shù)量、狀態(tài)、時(shí)間、接收人）。

[實(shí)驗(yàn)中測(cè)定]

1.按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的要求做檢測(cè)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控。記錄原始結(jié)果并存檔（通過(guò)—運(yùn)行；失控—尋找原因—通過(guò)—運(yùn)行；失控—尋找原因—不通過(guò)—停機(jī)—求助）。

2.輸入（記錄）各種檢測(cè)信息。

3.按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求進(jìn)行操作。

[實(shí)驗(yàn)后分析]

1.輸出（計(jì)算）結(jié)果，審核后無(wú)誤，即可發(fā)放報(bào)告。報(bào)告單應(yīng)有檢驗(yàn)人員簽字、審核人員簽字、檢驗(yàn)項(xiàng)目的中英文對(duì)照、參考值范圍，異常結(jié)果應(yīng)有標(biāo)示。

2.橫、縱項(xiàng)審核，有疑問(wèn)—復(fù)檢—溝通—記錄處理結(jié)果。

3.所有原始資料備份（電腦）、存檔備查。

C2 采血室操作規(guī)程

[應(yīng)備物品]

一次性負(fù)壓真空采血器（管、針、貼、架）或注射器，治療巾（一次性紙巾），止血帶，碘酒、酒精或碘伏，棉簽（棉球），放置采血后廢棄物（針頭、注射器等）的專用回收容器，紫外線燈，以及污物桶等。

[操作步驟]

1.抽血室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程，熟練業(yè)務(wù)。

2.抽血前，護(hù)士要洗手、戴口罩、帽子、乳膠手套。

3.在試管上標(biāo)明受檢者的姓名或順序號(hào)，并仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)。

4.采血前檢查穿刺針頭是否平滑，試管皮塞是否有松動(dòng)、裂縫。

5.仔細(xì)選擇受檢者血管，盡量穿刺左上肢，常用肘窩部貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈及前臂內(nèi)側(cè)靜脈。

6.在穿刺部位肢體下放治療巾（或一次性紙巾）、止血帶。

7.消毒穿刺部位。以進(jìn)針點(diǎn)為中心，消毒范圍大于5 厘米。

8.在靜脈穿刺部位上方約6 厘米外扎止血帶，囑受檢者握緊拳頭，使靜脈充盈顯露。

9.穿刺針頭斜面向上，呈15～30°角穿刺，見(jiàn)回血后，插入負(fù)壓真空采血管至所需血量，放松止血帶，以采血貼、棉簽或棉球壓住針孔并拔出針頭。

10.囑受檢者繼續(xù)壓迫針孔3～5分鐘，勿揉搓針孔處，以免穿刺部位瘀血。

11.需要抗凝的血標(biāo)本要上下輕柔搖勻6～8次，放入采血架后及時(shí)、安全送檢。

12.若一次穿刺失敗，重新穿刺需更換部位。

[消毒隔離、預(yù)防交叉感染措施]

1.每日定時(shí)開窗通風(fēng)。

2.每日定時(shí)用紫外線消毒采血室30～60分鐘。

3.每日清潔桌椅和地面，必要時(shí)用有效的消毒液擦拭。

4.被血液污染的臺(tái)面、地面要及時(shí)用高效消毒劑擦拭。

5.碘酒、酒精或碘伏應(yīng)密閉存放，容器每周消毒并更換2次；建立物品消毒有效期登記，并認(rèn)真做好記錄，以確保無(wú)菌物品的有效性。

6.受檢者要做到一人一針一巾一帶。

7.醫(yī)用廢棄物置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或密閉容器內(nèi)，交由醫(yī)療廢物集中處置單位處理。

C3 艾滋病檢測(cè)初篩實(shí)驗(yàn)室必備條件

錄用公務(wù)員體檢項(xiàng)目包括艾滋病毒抗體篩查，因此承擔(dān)此項(xiàng)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立艾滋病檢測(cè)初篩實(shí)驗(yàn)室。根據(jù)衛(wèi)生部1997年下發(fā)的《全國(guó)艾滋病檢測(cè)工作規(guī)范》，初篩實(shí)驗(yàn)室必須具備以下基本條件：

[人員條件]

有3名以上（含3名）醫(yī)技人員，其中中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職稱人員1名以上（含1名），從事病毒血清學(xué)檢測(cè)技術(shù)工作2年以上（含2年），接受過(guò)國(guó)家或省級(jí)HIV抗體確認(rèn)中心舉辦的HIV抗體檢測(cè)學(xué)習(xí)班培訓(xùn)，并獲得合格證書。

[場(chǎng)所及設(shè)備條件]

至少有獨(dú)立或?qū)Ｓ玫臋z測(cè)臺(tái)，污染區(qū)和清潔區(qū)要分開。從我國(guó)HIV抗體檢測(cè)工作發(fā)展要求，要根據(jù)采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行測(cè)定來(lái)考慮所需的檢測(cè)器材，包括酶標(biāo)讀數(shù)儀和洗板機(jī)，精確的移液器，專用的普通冰箱、低溫冰箱、離心機(jī)，各種消毒與污染處理設(shè)施、安全防護(hù)用品，以及恒溫設(shè)施。